對(duì)克拉霉素與阿莫西林耐藥的幽門螺桿菌感染患者的臨床治療觀察

張文禮，李永春

（宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000）

在過去的10多年里幽門螺桿菌根除療法的應(yīng)用，有效地治療了這一細(xì)菌感染，顯著改善了消化性潰瘍、胃粘膜相關(guān)組織淋巴瘤等疾病的預(yù)后。目前幽門螺桿菌根除方案多采用三聯(lián)療法，即質(zhì)子泵抑制劑（膠體鉍劑）加克拉霉素、阿莫西林（或甲硝唑），但在不同地區(qū)、不同人群其治療的根除率差異很大，導(dǎo)致差異的主要原因有抗生素的耐藥性、藥物的生物利用度、依從性等。雖然三聯(lián)療法作為最常用的標(biāo)準(zhǔn)方案，但近幾年的研究資料顯示，克拉霉素與阿莫西林的耐藥呈大幅上升趨勢(shì)?，F(xiàn)對(duì)我院收治的260例對(duì)克拉霉素與阿莫西林耐藥的幽門螺桿菌感染患者的治療效果進(jìn)行分析，為臨床上Hp根除治療方案的選擇提供依據(jù)，以求得到高效、低毒的Hp根除的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2007年4月—2010年10月消化科和內(nèi)鏡室門診及住院的患者，C14呼氣試驗(yàn)皆為陽性，經(jīng)過三聯(lián)療法治療2周。1個(gè)月后復(fù)查C14呼氣試驗(yàn)仍為陽性則入選。患者皆取得知情同意。

1.2 研究方法

將260例患者隨機(jī)分為A組和B組兩組，其中A組146例，B組114例，兩組間的性別、年齡及病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療方法：A組采用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑腸溶膠囊20mg，2次／d）＋左氧氟沙星膠囊（0.2，2次／d）＋呋喃唑酮（0.1，2次／d），治療2周；B組采用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑腸溶膠囊20mg，2次／d）＋甲硝唑（0.2，2次／d）＋慶大霉素針（8萬 U，2次／d，口服）。治療2周，1月后內(nèi)鏡下在胃竇、胃體兩點(diǎn)復(fù)查快速尿素酶試驗(yàn)。本組病例均采用日本產(chǎn)富士能260型電子胃鏡檢查，胃鏡下取胃組織活檢，用福建三強(qiáng)快速尿素酶測(cè)定確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。檢驗(yàn)方法采用t檢驗(yàn)和四格表資料χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié)果

左氧氟沙星組 Hp清除率74.65%，而甲硝唑組43.85%，兩組 Hp清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 左氧氟沙星組（A）和甲硝唑組（B）對(duì)Hp清除率的療效對(duì)比

3 討論

自從1983年Warren和Marshall在慢性胃炎患者的胃黏膜中成功分離幽門螺桿菌（Hp）以后，Hp被認(rèn)為是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤的致病因子。根治Hp是防治這類疾病的重要措施之一，根除Hp可以有效加速消化性潰瘍的愈合，顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，從而降低非癌前病變患者的胃癌發(fā)生率。Hp感染是上消化道潰瘍等疾病的重要病因，研究表明Hp在十二指腸潰瘍的檢出率為90%～100%。1994年美國國立衛(wèi)生研究院推薦所有消化性潰瘍病人伴Hp感染者都應(yīng)該接受Hp根除治療。然而近年來的研究卻發(fā)現(xiàn)隨著Hp耐藥性等原因的出現(xiàn)，采用常規(guī)的三聯(lián)、四聯(lián)療法進(jìn)行Hp根除治療很難獲得滿意的效果，甚至在治療過程中經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者不能完成治療方案［1－2］。

隨著人們對(duì)自身耐藥性的不斷探索，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌耐藥性越來越強(qiáng)?？股啬退幮允怯绊懹拈T螺桿菌根除的重要因素，如幽門螺桿菌易對(duì)如甲硝唑、替硝唑、太環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素等藥物產(chǎn)生耐藥性。目前如何合理選擇抗生素或聯(lián)合用藥，或?qū)ふ也灰啄退幍目股?，是擺在人們面前迫切的問題。目前最常用的標(biāo)準(zhǔn)方案是質(zhì)子泵抑制劑＋阿莫西林＋克拉霉素，但其耐藥性也越來越高（達(dá)到25%～50%）［3］。我院消化內(nèi)科經(jīng)過近幾年來的病例收集和研究，發(fā)現(xiàn)在經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑＋阿莫西林＋克拉霉素治療無效的患者中，用質(zhì)子泵抑制劑＋左氧氟沙星膠囊＋呋喃唑酮的療效（74.65%）明顯高于接受質(zhì)子泵抑制劑＋甲硝唑＋慶大霉素針組（43.85%）。究其原因我們發(fā)現(xiàn)，Hp對(duì)克拉霉素耐藥與菌株23s核糖體RNA（rRNA）基因V區(qū)A2123G＼A2144G＼A2143C突變有關(guān)［4］；呋喃唑酮和甲硝唑都屬于硝基雜環(huán)類和硝基芳香族化合物，引起甲硝唑耐藥的主要原因是對(duì)氧不敏感的還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）硝基還原酶（RdxA）的編碼基因突變失活，煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）黃索氧化還原酶（FdrA）的編碼基因突變和鐵氧化蛋白類似物（FrxB）的編碼基（FdxB）突變［5］；而RdxA，F(xiàn)drA，F(xiàn)rxB基因突變的菌株仍對(duì)呋喃唑酮敏感［6］；左氧氟沙星膠囊主要是抑制細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶（細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶－2）的活性，阻礙細(xì)菌DNA復(fù)制；質(zhì)子泵抑制劑抑制Hp生長(zhǎng)的另一種機(jī)制，是與Hp中存在的H－K－ATP酶結(jié)合，在pH為4.0的環(huán)境中，質(zhì)子泵抑制劑可顯著抑制此酶活性，改變Hp之前在酸性環(huán)境中保持的質(zhì)子梯度，從而發(fā)揮抗Hp的抑菌活性。本組資料顯示，聯(lián)合應(yīng)用奧美拉唑腸溶膠囊、左氧氟沙星膠囊、呋喃唑酮治療對(duì)克拉霉素與阿莫西林耐藥的幽門螺桿菌感染患者的殺菌率高，不良反應(yīng)輕微，能更快地緩解患者的癥狀、縮短了治療周期、提高幽門螺桿菌的根除率和消化性潰瘍的治愈率，是胃十二指腸潰瘍更有效的治療方法，故認(rèn)為三藥聯(lián)用治療Hp感染的消化系統(tǒng)疾病療效顯著，值得臨床推廣［7］。

總之，幽門螺桿菌感染與十二指腸炎、消化性潰瘍關(guān)系密切，徹底根除Hp感染可促進(jìn)消化性潰瘍及IP相關(guān)性胃炎愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)，根除Hp后可減輕臨床癥狀并改善胃黏膜病變，還能使?jié)儚?fù)發(fā)率明顯降低。由于大多數(shù)抗生素在胃內(nèi)作用不穩(wěn)定，作用力弱，到目前為止尚無單一藥物能夠有效根除幽門螺桿菌。筆者對(duì)克拉霉素和阿莫西林耐藥的幽門螺桿菌感染者采用三聯(lián)療法，本文治療組經(jīng)三聯(lián)療法治療10d，1個(gè)月后幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰109例，副作用癥狀輕，大部分為胃腸道反應(yīng)，多與呋喃唑酮有關(guān)，餐后服藥副作用明顯減輕，證明此三聯(lián)療法效果滿意。故聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑＋左氧氟沙星膠囊＋呋喃唑酮?dú)⒕矢?，不良反?yīng)小，建議作為繼克拉霉素組合之后的二線首選組合用藥。

［1］LEUNG WK，GRAHAM DY.Rescue therapy for Helicobacter pylori［J］.Curr Treat Options Gastroenterol，2002，5：133－138.

［2］TURSI A，BRANDIMARTE G，GIORGETTI GM，et al.Effi cacy and tolerability of ranitidine bismuth citrate plus amoxycillin and clarithromycin at fi rst or second line therapy to cure Helicobacter Pylori infection［J］.Hepato－gastroenterol，2002，49：1006－1009.

［3］蕭樹東，鄭青.幽門螺桿菌治療［J］.中華消化雜志，2003，23（9）：555.

［4］李曉波，劉文忠.幽門螺桿菌常用診斷方法的評(píng)價(jià)［J］.中華消化雜志，2002，22（11）：691.

［5］張萬岱.幽門螺桿菌的臨床研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，19（1）：5.

［6］O’MORAIN C，MONTAGUE S.Challenges to therapy in the future［J］.Helicobacter，2000，5（supp1）：23－31.

［7］馬東瑞，馮義超.質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌的療效［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（6）：539.