前交叉韌帶解剖重建理念與方法

周敬濱 Zachary Working Carola F. van Eck Freddie H. Fu

1 美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心骨科（美國(guó) 匹茲堡 15213） 2 國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所

無(wú)論是骨與關(guān)節(jié)損傷，還是肌腱韌帶的損傷，其手術(shù)目的均是最大限度地重建其解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而恢復(fù)功能。目前，前交叉韌帶（ACL）解剖重建問(wèn)題受到越來(lái)越多的關(guān)注，如何能夠更接近ACL原解剖位置進(jìn)行重建，達(dá)到最佳手術(shù)效果成為焦點(diǎn)。進(jìn)行ACL重建骨道定位時(shí)，國(guó)內(nèi)醫(yī)師大多采用的方法包括利用與后交叉韌帶、半月板和髁間棘的相對(duì)位置定位脛骨隧道，采用經(jīng)脛骨方法定位股骨隧道（Transtibial），或經(jīng)前內(nèi)切口利用表盤(pán)定位法定位股骨隧道。這些技術(shù)在實(shí)際操作時(shí)定位簡(jiǎn)單，應(yīng)用普遍，但實(shí)際上，ACL解剖特點(diǎn)的個(gè)體差異顯著，如對(duì)骨道位置進(jìn)行“標(biāo)準(zhǔn)化”定位，則很難完成真正的解剖重建。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，傳統(tǒng)的單束前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament，ACL）重建術(shù)后，只有61～67%的患者IKDC（International Knee Documentation Committee）評(píng)分正常［1］。許多學(xué)者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)［2-5，31］，長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，傳統(tǒng)ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)在功能測(cè)試中仍存在不穩(wěn)，并出現(xiàn)退行性改變。長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)和膝關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)分析表明：傳統(tǒng)的非解剖重建手術(shù)技術(shù)在術(shù)后不能預(yù)防早期骨性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)［6-8］。這些研究提示，ACL重建方法需進(jìn)一步改進(jìn)，盡量提高膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能。只有在接近ACL實(shí)際解剖位置的重建，才能最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能。本文通過(guò)介紹ACL解剖重建的理念、方法，同時(shí)與傳統(tǒng)ACL重建過(guò)程進(jìn)行對(duì)比，歸納ACL解剖重建手術(shù)技術(shù)的特點(diǎn)，為國(guó)內(nèi)醫(yī)師提高對(duì)ACL解剖重建的認(rèn)識(shí)提供參考與幫助。

ACL解剖重建是根據(jù)ACL解剖特點(diǎn)進(jìn)行功能重建，從而恢復(fù)ACL原有尺寸、韌帶膠原走行方向和止點(diǎn)位置［9］。解剖重建手術(shù)需精細(xì)操作，注意細(xì)節(jié)與設(shè)計(jì)，術(shù)前對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，術(shù)中能清晰觀察止點(diǎn)位置，量化膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)。解剖重建不僅包括雙束或者單束重建，而且包括以此理論為基礎(chǔ)的ACL重建術(shù)后的翻修與加固［6］。

1 ACL解剖特點(diǎn)

近年來(lái)，許多學(xué)者針對(duì)ACL解剖進(jìn)行了細(xì)致的研究，提出了新理論。ACL包括前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）兩個(gè)基本功能束，以ACL在脛骨止點(diǎn)的位置命名（圖1）。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，ACL的AM束在屈膝位時(shí)緊張，而PL束在伸膝位時(shí)緊張［10］。解剖學(xué)研究證實(shí)，AM束主要控制膝關(guān)節(jié)前后向移動(dòng)，PL束主要控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)［11，12］。

ACL股骨止點(diǎn)有兩個(gè)重要的骨性標(biāo)志，分別是髁間窩外側(cè)嵴（lateral intercondylar ridge）即住院醫(yī)師嵴（resident ridge）和髁間窩外側(cè)分叉嵴（lateral bifurcate ridge）［13，14］。住院醫(yī)師嵴最初由William Clancy 提出。屈膝90度時(shí)，住院醫(yī)師嵴走行于髁間窩外側(cè)側(cè)壁，ACL在住院醫(yī)師嵴下方，而非髁間窩的頂部。髁間窩外側(cè)分叉嵴垂直于住院醫(yī)師嵴，并在其下方，以此為界前后分別是AM束和PL束的股骨止點(diǎn)（圖2）。膝關(guān)節(jié)于伸直位時(shí)，ACL股骨止點(diǎn)位置才會(huì)偏高，因此，ACL股骨止點(diǎn)往往被誤認(rèn)為在髁間窩偏高的位置，手術(shù)時(shí)膝關(guān)節(jié)常于屈膝90度位，此時(shí)ACL股骨止點(diǎn)在髁間窩略偏下的位置。膝關(guān)節(jié)屈曲90度時(shí)，ACL兩束在股骨止點(diǎn)上水平排列，PL 束在前，AM 束在后［9，15，16］。

ACL脛骨止點(diǎn)面積大于股骨止點(diǎn)，面積約是股骨止點(diǎn)的120%［17］。ACL脛骨止點(diǎn)為橢圓形，平均寬度為11 mm，平均長(zhǎng)度為17 mm［18，19］。脛骨止點(diǎn)位置個(gè)體差異不大，可根據(jù)其平均數(shù)值選擇骨道位置和直徑，也可根據(jù)ACL殘端位置進(jìn)行定位。

2 術(shù)前檢查

術(shù)前檢查對(duì)于選擇合適的術(shù)式非常重要。必要的術(shù)前檢查包括體格檢查和影像學(xué)檢查。體格檢查通常包括Lachman試驗(yàn)、屈膝90度前抽屜試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)。術(shù)前檢查同時(shí)需明確是否有其他韌帶損傷。特別指出，麻醉下對(duì)患者進(jìn)行再次體格檢查非常有必要，有助于正確判斷ACL損傷程度［9，15］。

通過(guò)必要的影像學(xué)檢查可以判斷損傷程度，幫助選擇合適的術(shù)式。MRI可以清晰顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的狀況，可以清晰顯示ACL的AM束和PL束，僅有一束斷裂時(shí)，MRI也會(huì)有所顯示（圖3），此時(shí)可以考慮僅重建損傷束。實(shí)驗(yàn)表明，MRI脛骨止點(diǎn)在矢狀位的長(zhǎng)度同鏡下測(cè)量的長(zhǎng)度高度相關(guān)，MRI脛骨止點(diǎn)前后徑在14.1 mm與23.4 mm之間［9］。MRI可正確量化ACL脛骨止點(diǎn)，因此能幫助醫(yī)生在術(shù)前選擇與ACL原止點(diǎn)相契合的骨道及移植物［20］。

3 ACL解剖重建的方法與要點(diǎn)

ACL解剖重建的特點(diǎn)是選擇ACL解剖止點(diǎn)中心作為骨道位置，并最大限度使移植物和原ACL止點(diǎn)位置相契合。

3.1 手術(shù)入路的選擇

傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡入路僅前內(nèi)和前外入路。由于解剖重建對(duì)視野要求更高，因此需要構(gòu)建新的手術(shù)入路。ACL解剖重建常規(guī)使用前外（LP）、中間（CP）和前內(nèi)輔助入路（AMP）3個(gè)入路［21］（圖 4）。前外入路置于關(guān)節(jié)間隙以上，緊貼髕腱外側(cè)緣，以觀察脛骨止點(diǎn)，此入路一般置于偏上的位置，有利于避開(kāi)髕下脂肪墊組織［22］。中間入路置于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙略偏上位置，緊貼髕腱內(nèi)緣，可全面探查髁間窩外側(cè)壁和AM束、PL束的股骨止點(diǎn)（圖5）。前內(nèi)側(cè)輔助入路置于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙以上，距離髕腱內(nèi)側(cè)緣約2 cm，有時(shí)會(huì)穿過(guò)部分髕腱組織［21］，該入路為器械入路，可定位股骨止點(diǎn)和鉆取骨道。

3.2 術(shù)中測(cè)量

傳統(tǒng)手術(shù)重建通過(guò)髁間窩成型、脛骨止點(diǎn)后移的方式解決移植物撞擊問(wèn)題，很少根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)選擇重建方式。解剖重建首先要測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)髁間窩寬度和長(zhǎng)度及韌帶殘端直徑，根據(jù)Freddie H. Fu的經(jīng)驗(yàn)與理論，選擇雙束或單束重建取決于患者膝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)。根據(jù)測(cè)量的ACL股骨和脛骨止點(diǎn)的大?。▓D6）選擇單束或雙束重建，并選擇直徑合適的移植物。止點(diǎn)前后徑若小于14 mm，則適合單束解剖重建［23］，不建議雙束重建。

另外還需測(cè)量髁間窩，指標(biāo)包括髁間窩寬度、高度和深度。內(nèi)側(cè)入路觀察寬度。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，若髁間窩寬度小于12 mm，導(dǎo)針很難從前內(nèi)輔助入路置于AM束的股骨止點(diǎn)，鉆取骨道時(shí)，鉆頭會(huì)破壞內(nèi)側(cè)股骨髁。因此，若髁間窩寬度小于12 mm，不適合雙束重建，可選擇單束解剖重建［9，24］。

雙束或單束解剖重建的適應(yīng)癥，除考慮ACL解剖結(jié)構(gòu)，還需了解患者是否有其他合并癥。雙束ACL解剖重建適應(yīng)癥有：1、ACL脛骨止點(diǎn)前后徑>14 mm；2、髁間窩寬度>12 mm；3、骨骺閉合；4、無(wú)嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞和骨挫傷；5、骨性關(guān)節(jié)炎III度以下；6、無(wú)膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷。

3.3 不進(jìn)行髁間窩成型

傳統(tǒng)ACL重建時(shí)，為防止移植物與髁間窩撞擊，常需要髁間窩成型。而ACL解剖重建不要求也不建議進(jìn)行髁間窩成型。原ACL在髁間窩內(nèi)不會(huì)撞擊，而解剖重建的移植物遵循原ACL起止位置走行，因此也不會(huì)產(chǎn)生撞擊，故不需髁間窩成型。同時(shí)，髁間窩成型會(huì)破壞髁間窩骨性解剖結(jié)構(gòu)和標(biāo)志，影響術(shù)者選擇正確的骨道位置，所以不建議髁間窩成型。解剖重建應(yīng)盡量避免髁間窩成型，根據(jù)髁間窩大小選擇單束或雙束解剖重建是符合原ACL解剖的手術(shù)方式。

3.4 骨道直徑的選擇

如果移植物采用同種異體肌腱，一般根據(jù)原ACL脛骨止點(diǎn)前后徑確定骨道直徑。雙束重建時(shí)，測(cè)量脛骨止點(diǎn)前后徑后，一般需預(yù)留2 mm的骨橋?qū)挾?，若止點(diǎn)前后徑是16 mm，除去2 mm的骨橋?qū)挾?，可選擇8 mm作為AM移植物直徑，6 mm作為PL移植物直徑。這樣能使移植物最大限度地覆蓋ACL原止點(diǎn)，達(dá)到解剖重建。

3.5 股骨骨道的選擇

鏡下觀察時(shí)需屈膝90度。如果ACL殘端存在，首先選擇殘端中心作為股骨隧道中心。雙束重建需要分別選擇AM束和PL束殘端的中心進(jìn)行定位，單束則選擇AM束和PL束之間的中間點(diǎn)進(jìn)行定位。如果殘端不可見(jiàn)或者止點(diǎn)模糊，則可根據(jù)骨性標(biāo)志進(jìn)行定位。雙束重建時(shí)的骨道位置為：住院醫(yī)師嵴以下，AM在髁間窩外側(cè)分叉嵴之后，PL在髁間窩外側(cè)分叉嵴之前。單束重建的骨道位置為：住院醫(yī)師嵴以下，以髁間窩外側(cè)分叉嵴為骨道中心進(jìn)行定位。如果骨性標(biāo)志不清，可選擇髁間窩外側(cè)壁下30%～35%進(jìn)行定位［9］。

傳統(tǒng)ACL重建常以表盤(pán)定位法選擇股骨骨道位置，但表盤(pán)法不能準(zhǔn)確定位。表盤(pán)定位最初是根據(jù)膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)ACL股骨止點(diǎn)在X線片上的位置來(lái)定位的。但膝關(guān)節(jié)AM和PL的相對(duì)位置在屈曲和伸直時(shí)不一。完全伸直位時(shí)，AM和PL為上下關(guān)系，AM偏上，PL偏下；屈膝90度位時(shí)，AM和PL為前后關(guān)系，AM偏后，PL偏前。同時(shí)，表盤(pán)定位適用于二維結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)髁間窩為三維結(jié)構(gòu)，即利用表盤(pán)法定位時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下11點(diǎn)的位置可能對(duì)應(yīng)髁間窩三維結(jié)構(gòu)中的多個(gè)位置。因此，表盤(pán)定位法不適用雙束解剖重建［9，16］。

3.6 脛骨骨道的選擇

進(jìn)行脛骨骨道定位首先要明確ACL殘端在脛骨的位置，因此，關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路盡可能靠向關(guān)節(jié)近端，以清楚觀察止點(diǎn)位置，定位并鉆取骨道。傳統(tǒng)脛骨骨道經(jīng)常定在后交叉韌帶（PCL）前方5～7 cm，與外側(cè)半月板延長(zhǎng)線的交點(diǎn)處，解剖重建時(shí)選擇的脛骨止點(diǎn)位置通常比傳統(tǒng)位置偏前些［25］。雙束解剖重建時(shí)，選擇原AM束和PL束止點(diǎn)中心定位脛骨骨道；單束解剖重建時(shí)，選擇原AM和PL中間的位置定位脛骨骨道。

3.7 骨道的鉆取順序

對(duì)于單束解剖重建，通常先屈膝120度左右，經(jīng)前內(nèi)輔助切口鉆取股骨隧道，然后使用55度導(dǎo)向器鉆取脛骨隧道。對(duì)于雙束解剖重建，先經(jīng)前內(nèi)輔助切口鉆取PL股骨隧道，然后分別鉆取PL脛骨隧道和AM脛骨隧道，鉆取骨道時(shí)PL脛骨端導(dǎo)向器入路的位置在AM骨道的后內(nèi)方［33］。然后經(jīng)PL脛骨隧道鉆取AM股骨隧道。ACL雙束解剖重建時(shí)，60.2%的病例可以經(jīng)PL脛骨隧道到達(dá)AM股骨隧道解剖位置［22］（圖7）。該方法能避免鉆取骨道時(shí)損傷內(nèi)側(cè)股骨髁。若經(jīng)PL脛骨隧道不能到達(dá)AM股骨隧道解剖位置，則可利用前內(nèi)輔助切口在膝關(guān)節(jié)過(guò)屈位鉆取隧道，90%的病例可經(jīng)過(guò)前內(nèi)輔助切口到達(dá)AM股骨隧道解剖位置。固定時(shí)，AM束在屈膝45度位固定，PL束在伸膝0度位固定。固定完畢，在關(guān)閉切口之前，務(wù)必再次鏡下觀察確認(rèn)移植物張力是否合適（圖8）。

傳統(tǒng)ACL單束重建常采用經(jīng)脛骨鉆取股骨隧道（Transtibial）的方式。屈膝90度位經(jīng)脛骨鉆取股骨隧道會(huì)使股骨隧道位置偏高，偏離解剖位置［26-28］，同時(shí)，為避免移植物撞擊，通常需后移脛骨骨道位置［29］，因此，此時(shí)移植物角度比解剖重建時(shí)更垂直。研究證明，相比解剖重建，垂直的移植物不能很好限制膝關(guān)節(jié)的前向位移和控制旋轉(zhuǎn)［30-32］。

4 術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)

建議在術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查（圖9），采用X線負(fù)重正側(cè)位，MRI和CT三維重建對(duì)骨道位置、移植物情況和是否有撞擊進(jìn)行評(píng)價(jià)。解剖重建術(shù)后移植物角度應(yīng)同術(shù)前ACL角度大體一致。CT掃描，尤其是CT三維重建可清晰顯示骨道在關(guān)節(jié)內(nèi)的位置，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)重建術(shù)后的骨道位置［44］。

5 術(shù)后隨訪

ACL的解剖重建均取得了良好的術(shù)后隨訪效果，膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)得到有效控制［33］。ACL雙束解剖重建術(shù)后，對(duì)100名患者進(jìn)行的隨訪顯示，65%Lachman試驗(yàn)完全陰性；94%軸移試驗(yàn)陰性，KT2000雙膝差值為1.0±2.3 mm；伸膝角度雙膝差值為2±3度，屈膝角度雙膝差值為2±5度。進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)時(shí)，所有患者均未出現(xiàn)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀，進(jìn)行體育活動(dòng)時(shí)，75%的患者無(wú)任何癥狀。IKDC評(píng)分平均為85.0，術(shù)后2年隨訪，50%以上的患者恢復(fù)到ACL損傷前的運(yùn)動(dòng)水平［16］。

6 討論

根正才能苗壯。只有在膝關(guān)節(jié)原有解剖位置上重建ACL，才能更符合其在體內(nèi)的生物力學(xué)特性，最大限度發(fā)揮功用，避免膝關(guān)節(jié)手術(shù)過(guò)早失效。傳統(tǒng)ACL重建手術(shù)將手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單化，有利于ACL重建手術(shù)的早期開(kāi)展，但這種手術(shù)不注重個(gè)體差異性，未完全按 ACL的解剖位置進(jìn)行重建，有研究認(rèn)為，這種非解剖ACL重建是ACL失效的因素之一［28，46］。

ACL解剖重建不破壞膝關(guān)節(jié)的固有結(jié)構(gòu)，符合膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)。解剖重建時(shí)，由于遵循ACL的原有解剖和走行位置，移植物不撞擊髁間窩，因此一般不需破壞膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)，進(jìn)行髁間窩成型［34］。髁間窩成型會(huì)破壞骨性標(biāo)志和去除移植物殘端，無(wú)法正確定位骨道，錯(cuò)誤的骨道位置對(duì)移植物產(chǎn)生異常負(fù)荷，造成移植物失效［35］。

ACL解剖重建符合ACL的生物力學(xué)特性，更有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。傳統(tǒng)ACL重建中，為避免撞擊，國(guó)內(nèi)醫(yī)生普遍采用后移脛骨止點(diǎn)位置的方法，這時(shí)，ACL脛骨止點(diǎn)實(shí)際偏PL在脛骨的位置，股骨止點(diǎn)一般在AM偏高的位置。多項(xiàng)生物力學(xué)測(cè)試表明，這種位置不匹配的重建方法往往導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)的異常和活動(dòng)受限，移植物張力過(guò)大以致最終失效［36-38］。解剖重建的股骨隧道較傳統(tǒng)重建偏下，脛骨隧道偏前，因此，移植物在矢狀位上與脛骨平臺(tái)的角度更小，而傳統(tǒng)重建方式移植物則更垂直，這種更接近水平方向的限制力能更好控制前后向的穩(wěn)定性［39，40］。此外，PL束有抗旋轉(zhuǎn)功能，需準(zhǔn)確選擇PL骨道位置［41］。Tashman等［42］研究證明，傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)單束重建不能完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，重建后患膝仍存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。Yagi等［43］通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)標(biāo)本測(cè)試證明，解剖重建比傳統(tǒng)重建能更好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

ACL解剖重建的要求是尊重個(gè)體解剖差異，復(fù)制ACL止點(diǎn)位置。這要求關(guān)節(jié)鏡視野清晰，明確ACL殘端位置，根據(jù)原止點(diǎn)位置進(jìn)行定位。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路非常重要，前外入路需盡量靠近近端，有利于觀察脛骨止點(diǎn)。中間入路有利于觀察ACL股骨殘端位置，以及周?chē)闹匾馄式Y(jié)構(gòu)，如骨性標(biāo)志、PCL、半月板等。鉆取骨道前需測(cè)量原止點(diǎn)直徑和髁間窩尺寸，根據(jù)結(jié)果選擇單束或雙束重建，并決定鉆取骨道的直徑。

在進(jìn)行ACL解剖重建時(shí)，利用表盤(pán)定位方法不能準(zhǔn)確定位股骨骨道位置。表盤(pán)法定位簡(jiǎn)單方便，但適用于二維結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)髁間窩為三維結(jié)構(gòu)，表盤(pán)法不能準(zhǔn)確定位ACL止點(diǎn)在股骨的位置。使用Transtibial方法定位股骨隧道會(huì)使股骨骨道位置過(guò)高，偏離解剖位置，同時(shí)使脛骨骨道偏后，導(dǎo)致移植物過(guò)于垂直，因此該方法不能重建移植物于ACL的原解剖位置［27，35］。ACL解剖重建的目的為最大限度恢復(fù)原ACL的解剖結(jié)構(gòu)和功能。雙束重建止點(diǎn)面積更接近于原ACL止點(diǎn)大小，因此，在條件允許時(shí)可選擇雙束重建。當(dāng)然，并非所有病例均適合雙束重建，需在術(shù)中對(duì)原ACL止點(diǎn)面積、髁間窩等進(jìn)行測(cè)量與預(yù)判，以決定是否進(jìn)行雙束重建［44］。

7 總結(jié)

ACL的解剖重建是建立在一系列生物力學(xué)、影像學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上的一種ACL重建方式。其理念建立在ACL解剖研究基礎(chǔ)之上，要點(diǎn)是最大程度恢復(fù)ACL的止點(diǎn)位置和纖維走行方向，盡可能恢復(fù)ACL原有功能。目前基礎(chǔ)與臨床研究證明，ACL解剖重建效果優(yōu)于非解剖重建。相信這種理念也會(huì)給運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域，如其他韌帶的重建以啟迪，并推動(dòng)進(jìn)一步研究。

［1］Biau DJ，Tournoux C，Katsahian S，et al. ACL reconstruction：A meta-analysis of functional scores. lin Orthop Relat Res，2007，458：180-187.

［2］Fithian DC，Paxton EW，Stone ML，et al. Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee. Am J Sports Med，2005，33（3）：335-346.

［3］Jarvela T，Paakkala T，Kannus P，et al. The incidence of patellofemoral osteoarthritis and associated fi ndings 7 years after anterior cruciate ligament reconstruction with a bone-patellar tendonbone autograft. Am J Sports Med，2001，29（1）：18-24.

［4］Roe J，Pinczewski LA，Russell VJ，et al. A 7-year follow-up of patellar tendon and hamstring tendon grafts for arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction：differences and similarities. Am J Sports Med，2005，33（9）：1337-1345.

［5］Ross MD，Irrgang JJ，Denegar CR，et al. The relationship between participation restrictions and selected clinical measures following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2002，10（1）：10-19.

［6］Fu FH，Karlsson J. A long journey to be anatomic. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（9）：1151-1153.

［7］Gillquist J，Messner K. Anterior cruciate ligament reconstruction and the long-term incidence of gonarthrosis.Sports Med，1999，27：143-156.

［8］Lebel B，Hulet C，Galaud B，et al. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament using bone-patellar tendon-bone autograft：a minimum 10-year followup. Am J Sports Med，2008，36：1275-1282.

［9］Van Eck CF，Lesniak BP，Schreiber VM，et al. Anatomic single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction fl owchart. Arthroscopy，2010，26：258-268.

［10］Amis AA，Dawkins GP. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament：fiber bunkle actions related to ligament replacement and injuries. J Bone Joint Surg Br，1991，73：260-267.

［11］Chhabra A，Starman JS，F(xiàn)erretti M，et al. Anatomic，radiographic，biomechanical，and kinematic evaluation of the anterior cruciate ligament and its two functional bundles. J Bone Joint Surg Am，2006，88：2-10.

［12］Ferretti M，Levicoff EA，Macpherson TA，et al. The fetal anterior cruciate ligament：an anatomic and histologic study. Arthroscopy，2007，23：278-283.

［13］Ferretti M，Ekdahl M，Shen W，et al. Osseous landmarks of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament：an anatomic study. Arthroscopy，2007，23：1218-1225.

［14］Fu FH，Jordan SS. The lateral intercondylar ridge—a key to anatomic anterior cruciate ligament reconstruction.J Bone Joint Surg Am，2007，89：2103-2104.

［15］Gabriel MT，Wong EK，Woo SL，et al. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res，2004，22：85-89.

［16］Schreiber MV，Van Eck CF，F(xiàn)u FH. Anatomic doublebundle ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（1）：27-32.

［17］Harner CD，Baek GH，Vogrin TM，et al. Quantitative analysis of human cruciate ligament insertions. Arthroscopy，1999，15：741-749.

［18］Arnoczky SP. Anatomy of the anterior cruciate ligament.Clin Orthop，1983，172：19-25.

［19］Amis AA，Dawkins GP. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. Fibre bundle actions related to ligament replacements and injuries. J Bone Joint Surg Br，1991，73（2）：260-267.

［20］Illingworth KD，Hensler D，Irrgang J，et al. Anterior cruciate ligament tibial insertion site size on magnetic resonance imaging：Correlation to intra-operative measurements. ORS，2011，Poster No.873.

［21］Araujo PH，van Eck CF，Macalena JA，et al. Advances in the three-portal technique for anatomical single- or double-bundle ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，［published online ahead of print February 20，2011］.

［22］Kopf S，Pombo MW，Shen W，et al. The ability of 3 different approaches to restore the anatomic anteromedial bundle femoral insertion site during anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy，2011，27（2）：200-206.

［23］Kopf S，Pombo MW，Szczodry M，et al. Size variability of the human anterior cruciate ligament insertion sites.Am J Sports Med，2011，39（1）：108-113.

［24］Van Eck CF，Martins CA，Vyas SM，et al. Femoral intercondylar notch shape and dimensions in ACL-injured patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（9）：1257-1262.

［25］Iriuchishima T，Horaguchi T，Kubomura T，et al.Evaluation of the intercondylar roof impingement after anatomical double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using 3D-CT. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（4）：674-679.

［26］Arnold MP，Kooloos J，van Kampen A. Single-incision technique misses the anatomical femeoral anterior cruciate ligament insertion：a cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2001，9：194-199.

［27］Ozyurek S，van Eck CF，F(xiàn)u FH. Tunnel position and relationship to postoperative knee laxity after doublebundle anterior cruciate ligament reconstruction with a transtibial technique. Am J Sports Med， 2010，38（9）：NP3-NP4.

［28］Kopf S，F(xiàn)orsythe B，Wong AK，et al. Nonanatomic tunnel position in traditional transtibial single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction evaluated by threedimensional computed tomography. J Bone Joint Surg Am，2010，92（6）：1427-1431

［29］Jagodzinski M，Richter GM，Passler HH. Biomechanical analysis of knee hyperextension and of the impingement of the anterior cruciate ligament：a cinematographic MRI study with impact on tibial tunnel positioning in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2000，8：11-19.

［30］Chhabra A，Kline AJ，Nilles KM，et al. Tunnel expansion after anterior cruciate ligament reconstructions with autogenous hamstrings：a comparison of the medial portal and transtibial techniques. Arthroscopy，2006，22：1107-1112.

［31］Loh JC，F(xiàn)ukuda Y，Tsuda E，et al. Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction：comparison between 11 o’clock and 10 o’clock femoral tunnel placement. Arthroscopy，2003，19：297-304.

［32］Zantop T，Diermann N，Schumacher T，et al. Anatomical and nonanatomical double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med，2008，36：678-85.

［33］Fu FH，Starman JS，Shen W，et al. Primary anatomic doublebundle anterior cruciate ligament reconstruction：a preliminary 2-year prospective study. Am J Sports Med，2008，36：1263-1274.

［34］Iriuchishima T，Horaguchi T，Kubomura T，et al.Evaluation of the intercondylar roof impingement after anatomical double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using 3D-CT. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（4）：674-679.

［35］Herbort M，Lenschow S，F(xiàn)u FH，et al. ACL mismatch reconstructions：in fl uence of different tunnel placement strategies in single-bundle ACL reconstructions on the knee kinematics. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（11）：1551-1558.

［36］Heming JF，Rand J，Steiner ME. Anatomical limitations of transtibial drilling in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med，2007，35：1708-1715.

［37］Zantop T，Diermann N，Schumacher T，et al.Anatomical and nonanatomical double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction：Importance of femoral tunnel location on knee kinematics. Am J Sports Med，2008，36：678-685.

［38］Allen CR，Giffin JR，Harner CD. Revision anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Clin North Am，2003，34：79-98.

［39］Lee MC，Seong SC，Lee S，et al. Vertical femoral tunnel placementResultsin rotational knee laxity after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy，2007，23（7）：771-778.

［40］Copp JM，Jasper LE，Belkoff SM，et al. The effect of oblique femoral tunnel placement on rotational constraint of the knee reconstructed using patellar tendon autografts.Arthroscopy，2004，20（3）：294-299.

［41］Musahl V，F(xiàn)u FH. Influence of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament on external and internal tibiofemoral rotation. Am J Sports Med，2010，38（9）：NP1-NP2.

［42］Tashman S，Collon D，Anderson K，et al. Abnormal rotational knee motion during running after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2004，32（4）：975-983.

［43］Yagi M，Wong EK，Kanamori A，et al. Biomechanical analysis of an anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med，2002，30（5）：660-666.

［44］Alexis CC，Wei S，Volker M，et al. Avoiding pitfalls in anatomic ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009，17：956-963.