推進泰州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的對策分析

奚彩瑩 馮欽虎

在目前城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢日趨明顯、城鄉(xiāng)資源日益統(tǒng)籌整合的背景下，實行城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系是必然選擇。取消城鄉(xiāng)差別，實行職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、合作醫(yī)療三項基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化推進，才能體現(xiàn)社會的公平性和資源的共享性，加快實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”。泰州醫(yī)療保障體系仍實行城鄉(xiāng)兩元化制度模式，在城鎮(zhèn)實施職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險，在農(nóng)村主要實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

泰州城鄉(xiāng)醫(yī)療保障建設現(xiàn)狀

泰州市目前共有504萬人。其中，城鎮(zhèn)戶籍232萬人（居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)117萬人，居住在市和縣級市主城區(qū)115萬人），農(nóng)村戶籍272萬人。在全部人口中，達到或超過退休年齡的老年人為114.4萬人，在校學生和未成年人107.2萬人，勞動年齡段人口282.4萬人。各項醫(yī)療保險制度的覆蓋情況如下：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險分析。泰州市從2000年6月開始實施醫(yī)療保險制度改革，通過近十來年努力，在全市范圍內(nèi)，初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體，以大病救助、公務員補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險為輔助的多元化醫(yī)療保險體制。同時，高度關注社會弱勢群體，積極研究解決特殊群體“因病致貧”問題，努力從政策機制上落實根本措施。2007年底，全市靈活就業(yè)人員參保人數(shù)近17萬人，占全部參保人員的16%，全市退休人員參保達18.1萬人。2008年9月，政府兜底，將城市低保人員納入醫(yī)療保險，全市醫(yī)療保險參保人數(shù)達到84.2萬人。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分析。泰州市于2006年5月出臺實施了《泰州市市區(qū)居民醫(yī)療保險試行辦法》，2007年6月作為全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點城市，出臺了《泰州市城鎮(zhèn)非職工居民基本醫(yī)療保險制度實施辦法》，將所有城鎮(zhèn)戶籍的非職工居民納入?yún)⒈７秶⒃试S長期居住在城鎮(zhèn)、未參加新農(nóng)合的農(nóng)村戶籍人員參保。同時，將大學生視同其他學生兒童一樣參保，同等享受政府補助，實現(xiàn)了各類城鎮(zhèn)居民參保制度上的全覆蓋。到2009年12月底，全市應參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險約75.66萬人，已參保68.15萬人，參保率達92.2％。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療狀況分析。從2003年起，泰州市調(diào)整籌資政策，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實行農(nóng)民個人繳納15元，省和縣級財政共同補助40元。目前，已覆蓋全市農(nóng)村居民342萬人，參保率達95.6%。

農(nóng)村社會養(yǎng)老保險狀況分析。從1984年開始，中國開始嘗試養(yǎng)老保險費用的社會統(tǒng)籌，其目的是“還原”社會養(yǎng)老保險的基本職能，并首次在江蘇省泰州市等地開始試行退休人員的退休費社會統(tǒng)籌。目前泰州市的社保工作可謂走在了全國的前頭，09年底估計增加到了90萬人，全市應參保適齡人員約130萬人，計劃于2010年底達到應參保人數(shù)全面覆蓋。

泰州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化存在的問題

總體上看，泰州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障工作發(fā)展有序，但是醫(yī)療保障一體化工作的推進并不是像想象中那般順利，在具體實施的過程中有不少問題發(fā)生，這些問題不同程度上制約著泰州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的發(fā)展的進程。

醫(yī)療資源總量不足，城鄉(xiāng)資源配置不合理。在調(diào)查過種中，很多被調(diào)查人員都反應在公共醫(yī)療支出這一塊，政府投入不足，趕不上本區(qū)地財政的收入速度，醫(yī)療資源分布不均。60%的被調(diào)查人員認為本地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生的財政支出不能做到與財政同比增長，24%的被調(diào)查人員認為本地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生的財政支出遠遠落后于財政增長比率。

政府在衛(wèi)生醫(yī)療資源上的投入嚴重不足，也就造成了泰州衛(wèi)生資源總量匱乏的局面。從90年代到現(xiàn)在，泰州財政支出中，醫(yī)療衛(wèi)生支出所占比重逐年下降，衛(wèi)生總費用研究報告分析，1990～2005年，城市醫(yī)院所占衛(wèi)生費用比重基本保持上升趨勢，從32.76%上升到50.09%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占衛(wèi)生費用比重均有明顯下降，從10.62%逐年下降到6.26%。根據(jù)課題組調(diào)研結(jié)果，泰州各地都存在著缺乏精湛技術人員，缺乏醫(yī)療器械等情況，見表2。

醫(yī)療成本過高，居民承受力度低。據(jù)調(diào)查，在能否承受看病費用的問題上，37.91%認為有點困難，41.18%的居民明確表示不能承受。造成看病醫(yī)療費用高主要原因主要在于藥價不合理，醫(yī)療成本過高，主要表現(xiàn)為，如在用藥問題上，用藥權(quán)重過高，表現(xiàn)為用藥不規(guī)范、用貴、亂用藥、小病大治等，這是當前醫(yī)療費用高的最主要因素。至于在操作規(guī)范問題上，有的醫(yī)生工作態(tài)度不嚴謹，書寫醫(yī)囑或方不規(guī)范，致使收費人員少收費或多收費。這就需要政府加強管理，強化監(jiān)督，有效改善目前醫(yī)院的不良制度，為全省居民創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。

公共財政分配不均，衛(wèi)生投事業(yè)投入不足。農(nóng)村公共服務事業(yè)的穩(wěn)定和發(fā)展是離不開基層政府的財政支持的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及相關事業(yè)單位的財政能力及工作效果將直接影響農(nóng)村社會事業(yè)的發(fā)展。而公共財政在其中發(fā)揮著最為直接的基礎性影響，要支撐農(nóng)村公共服務發(fā)展，必須保證縣鄉(xiāng)財政供給，尤其是農(nóng)村公共服務專項資金供給的充足。然而，目前泰州醫(yī)療財政支付結(jié)構(gòu)存在不合理的地方，影響農(nóng)村公共服務的發(fā)展。因為資金的不足，直接造成了農(nóng)村政府公共服務支出壓力過大。

政府對公共衛(wèi)生機構(gòu)投人越來越少。在這種情況下，農(nóng)村由于缺乏公共經(jīng)費的支持，90%以上的村衛(wèi)生室變?yōu)閭€體私有，個體醫(yī)生為謀生路，以開展醫(yī)療服務為主，根本無法承擔計劃免疫等公共衛(wèi)生服務，使得預防和控制大規(guī)模疫情的能力急劇下降。

管理機制不健全，管理力度不到位。管理機制不健全、管理力度不到位導致基層醫(yī)療服務機構(gòu)管理機制欠缺。就對新農(nóng)合的管理與存在的原因調(diào)查分析看，有情況34.38%的人認為是各地情況不一，管理難度很大，存在機制缺陷。而一些衛(wèi)生所不規(guī)范、不透明、無保障。其中比較突出的一點是關于整治鄉(xiāng)衛(wèi)生院經(jīng)常出事故的問題，鄉(xiāng)衛(wèi)生院經(jīng)常出醫(yī)療事故的原因又是多方面的，包括財政投入不足，運行機制不健全、醫(yī)護人員的技術低等。所以，應該加強醫(yī)生的職責和醫(yī)術，提高服務水平以及各項管理工作等，減少事故的發(fā)生率，是確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的生存之道。此外，現(xiàn)在的醫(yī)療保險政出多門、醫(yī)療基金增值緩慢、對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店管理不嚴、部分老職工和退休職工的醫(yī)療費用沒有著落等問題仍然存在主要還是管理不到位造成的。

此外，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責人法律意識淡薄，使用非衛(wèi)生技術人員和超許可范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象普遍存在?，F(xiàn)在的醫(yī)療保險政出多門、醫(yī)療基金增值緩慢、對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店管理不嚴、部分老職工和退休職工的醫(yī)療費用沒有著落等問題仍然存在主要還是管理不到位造成的。

推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化對策探討

公平高效供給農(nóng)村醫(yī)療資源。城鄉(xiāng)差距進一步擴大，農(nóng)村醫(yī)療資源供給滯后是目前城鄉(xiāng)差異較大的一個突出表現(xiàn)。針對這一現(xiàn)實，政府各方面應當高度重視，在對農(nóng)村醫(yī)療資源做到公平、高效供給問題上，積極推動農(nóng)村醫(yī)療保障供給機制的創(chuàng)新，讓政府的政策之光更多地照耀農(nóng)村。針對公平這一原則，政府針對農(nóng)村實施醫(yī)療保障措施時，應當根據(jù)本地具體情況，制定相應政策，做到不同地區(qū)都能提供大致相當水準的公共服務。當然，在具體問題上，不同地區(qū)間由于經(jīng)濟，地理位置等各種情況會存在差異，不可能做到完全一致，但是可以從財政分配，以及醫(yī)療管理機構(gòu)的資源上進行公平分配，并且適度向農(nóng)村傾斜；目前泰州城鄉(xiāng)的經(jīng)濟發(fā)展差異較大，城鄉(xiāng)居民的收入水平也存在差異，因此，省政府在劃撥財政時，可以運用財政劃撥傾斜政策，照顧農(nóng)村的醫(yī)療發(fā)展。

建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保障監(jiān)督管理機制。建立適應管理服務機構(gòu)對加強監(jiān)管提出的制度要求，建立快捷高效的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理監(jiān)督體系。首先要從制度上建立一系列的監(jiān)督管理體系，如政府部門自身要建立城鄉(xiāng)醫(yī)療管理督察機構(gòu)，在大部制的指導思想下，實行體制內(nèi)的定期、定量、定質(zhì)考核，監(jiān)督；而體制外，發(fā)動群眾的力量，要做到體制內(nèi)的供給者和體制外的供給者通過各種方式相互合作，結(jié)成伙伴關系同時相互監(jiān)督、協(xié)同發(fā)展，促成監(jiān)督承成員的的多元化，如建立一些激勵性監(jiān)督機制，如在政府部門公開對醫(yī)療保障的投入與實施力度的過程中，鼓勵群眾參與監(jiān)督，在產(chǎn)生腐敗或執(zhí)行力度較差的情況下舉報有獎，或常用征集意見反饋名譽獎勵等措施。其次，從具體的醫(yī)療保障內(nèi)容看，就醫(yī)療保險的監(jiān)督管理看，加強對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險各方行為的管理監(jiān)督。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的不斷建立，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要通過協(xié)議、網(wǎng)絡、稽查手段，對城鄉(xiāng)醫(yī)療行為、服務質(zhì)量和價格進行有效管理，加強用藥安全和醫(yī)療安全，防止逐利行為所帶來的資源浪費以及對參保人員健康的損害。此外，還可以在政府的指導下，建立正規(guī)的、專業(yè)化的監(jiān)督管理體系，必要時給予一定資金支持，并建立良好的監(jiān)督體系。

持續(xù)加大農(nóng)村醫(yī)療保障財政投入。地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不平衡是公共服務不能實現(xiàn)一體化建設的根本原因，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差異也與政府的財政投入有很大關系。由于“看病貴、看病難”的問題一直是一個嚴峻的問題，而農(nóng)村由于缺乏公共經(jīng)費的支持，90%以上的村衛(wèi)生室變?yōu)閭€體私有，個體醫(yī)生為謀生路，以開展醫(yī)療服務為主，根本無法承擔計劃免疫等公共衛(wèi)生服務，使得預防和控制大規(guī)模疫情的能力急劇下降。因此，公共財政應當會繼續(xù)向農(nóng)村地區(qū)傾斜，著力推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。政府應當從總體上完善公共財政體系，在進行每年的財政規(guī)劃預算工作中，注重醫(yī)療財政重點向農(nóng)村，尤其是落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)傾斜，增強基層政府特別是欠發(fā)達地區(qū)基層政府提供公共服務的能力。

構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化制度體系。構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化制度體系，其根本目的在于保證人人都享有基本醫(yī)療保障，同時又能滿足城鄉(xiāng)居民的差異化需求，因此，有必要對現(xiàn)有的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進行整合，構(gòu)建一個由多元化，差異化結(jié)合而成的一體化醫(yī)療保障體制。

目前泰州的醫(yī)療保障體系仍是遵循了國家體制下的醫(yī)療保障體系，即以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。泰州市的醫(yī)療保障也已與全國聯(lián)網(wǎng)，接受省級政府監(jiān)督，根據(jù)服務協(xié)議規(guī)定必須履行有關義務，這樣一來，可以減少以往發(fā)生的造假行為，因為聯(lián)網(wǎng)后監(jiān)管方便嚴格，很難作假謀私，個別人不能再從中獲利。

（作者單位：江蘇河海大學公共管理學院）