胰島素泵護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

王 莉

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。研究表明,通過(guò)胰島素泵強(qiáng)化治療,使空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白維持在良好的水平范圍,可減少并發(fā)癥的發(fā)生率[1],提高病人的生活質(zhì)量。胰島素泵又稱(chēng)為持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII),是近20年來(lái)臨床上模擬人體生理胰島分泌的一種胰島素運(yùn)載系統(tǒng),它的主要特點(diǎn)是機(jī)體對(duì)胰島素的吸收穩(wěn)定,改善其血藥動(dòng)力學(xué),還可通過(guò)病人病情和血糖的變化調(diào)節(jié),改善血糖,為使用者提供了更靈活的生活方式。糖尿病病人進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療,是目前臨床重要的治療手段,因沒(méi)用規(guī)范的護(hù)理記錄方法及統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn),不能客觀的反映使用胰島素泵病人的病情變化,又因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛時(shí),缺乏有力的證據(jù)而得不到保障。我科于2009年5月自行制作了一種單項(xiàng)護(hù)理記錄單,專(zhuān)門(mén)應(yīng)用于糖尿病病人使用胰島素泵的觀察與護(hù)理,效果較好?，F(xiàn)介紹如下。

1 設(shè)計(jì)與應(yīng)用

采用B5紙張單面記錄,橫向排版。詳見(jiàn)表1。病人從上泵時(shí)由責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑詳細(xì)記錄并向其講解上泵目的、注意事項(xiàng),以取得病人配合。每日由主班護(hù)士認(rèn)真接班,檢查胰島素泵運(yùn)行情況及上泵病人的基本情況,認(rèn)真觀察,按記錄單要求逐項(xiàng)落實(shí)并記錄在記錄單上,護(hù)士長(zhǎng)檢查、督促以保證質(zhì)量。本病區(qū)規(guī)定達(dá)上泵3 d者重新更換穿刺部位及耗材,當(dāng)病人血糖穩(wěn)定后,遵醫(yī)囑停用胰島素泵時(shí),將本記錄單作為護(hù)理文件和病歷一起歸檔保存。

2 評(píng)價(jià)

隨機(jī)抽取2006年5月—2007年5月行胰島素泵降糖病人50例(使用前),2009年5月—2010年5月行胰島素泵降糖病人50例(使用后),比較發(fā)生的各類(lèi)問(wèn)題。

表1 ××醫(yī)院胰島素泵護(hù)理記錄單

3 效果(見(jiàn)表2)

表2 胰島素泵護(hù)理記錄單使用前后發(fā)生問(wèn)題比較 例

4 討論

在美國(guó),無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是法律人員對(duì)“沒(méi)有記錄等于沒(méi)有做”的意識(shí)很強(qiáng),如果護(hù)士將不真實(shí)或沒(méi)有實(shí)施的內(nèi)容記錄在案,一旦被發(fā)現(xiàn),就會(huì)取消護(hù)士執(zhí)業(yè)資格[2]。同樣,在國(guó)內(nèi)隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的推行,準(zhǔn)確的護(hù)理記錄尤為重要,是醫(yī)療文件中不可缺少的組成部分。我科設(shè)計(jì)的胰島素泵護(hù)理記錄單具有以下優(yōu)點(diǎn):①護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)具有科學(xué)性。規(guī)范胰島素泵的操作流程,細(xì)化胰島素泵的交接班內(nèi)容,統(tǒng)一更換時(shí)限,記錄原則分明,隨時(shí)變化隨時(shí)記,靈活運(yùn)用、責(zé)任落實(shí),使護(hù)理工作可測(cè)量、可評(píng)價(jià)、可把握,提高了護(hù)理質(zhì)量,健全了管理制度。②護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)具有先進(jìn)性。該記錄在臨床實(shí)際工作中提供完整、簡(jiǎn)明、易查資料,動(dòng)態(tài)的記錄,醫(yī)生、護(hù)士可以隨時(shí)查閱了解病情。如上泵期間病人局部皮膚,觀察有無(wú)滲血或發(fā)生感染,如發(fā)生滲血或感染應(yīng)給予更換穿刺部位等處理;如出現(xiàn)血糖波動(dòng)較大,立即向醫(yī)生反饋給予及時(shí)的處理;如胰島素泵管道或膠布發(fā)生脫落了,可及時(shí)跟換耗材,以免耽誤病人治療,引起不必要的糾紛。本記錄單有特殊治療、護(hù)理突發(fā)事件,同時(shí)一旦涉及醫(yī)療糾紛,作為舉證的客觀資料提供給病人,也為醫(yī)護(hù)人員提供了可靠的法律依據(jù)。③護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)合理性。內(nèi)容比較全面,每個(gè)欄目都有它的特定作用,采用表格方式,填寫(xiě)式記錄,減少了重復(fù)的文字書(shū)寫(xiě),使閱讀者能迅速地了解病人的病情變化,提高了工作效率。④提高了護(hù)理人員工作責(zé)任心。每班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)檢查胰島素泵并認(rèn)真記錄,真正落實(shí)了“誰(shuí)檢查,誰(shuí)負(fù)責(zé),誰(shuí)執(zhí)行,誰(shuí)記錄”的原則。此護(hù)理記錄單作為一種臨床記錄資料與醫(yī)療病歷并存,糖尿病上泵病人與臨床護(hù)理有據(jù)可查,也是實(shí)行系統(tǒng)化整體護(hù)理的重要體現(xiàn),保證了護(hù)理質(zhì)量。⑤增強(qiáng)了安全意識(shí)。完整的病案資料具有重要的法律作用,一旦涉及醫(yī)療糾紛,調(diào)查處理過(guò)程都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷,以明確醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士等有關(guān)人員有無(wú)法律責(zé)任,為醫(yī)院舉證提供了法律依據(jù)。

[1]何爭(zhēng)珍,艾冬云.糖尿病胰島素泵強(qiáng)化治療的護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(1):96-97.

[2]成守珍.美國(guó)醫(yī)院ICU見(jiàn)聞[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(9):711-712.