機(jī)械通氣病人采用兩種溶液口腔護(hù)理的效果觀察

王曉萍,趙 岳

機(jī)械通氣是搶救各種原因?qū)е潞粑ソ叩挠行侄?但其引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是氣管插管和機(jī)械通氣病人的一種常見并發(fā)癥,也是第二大常見醫(yī)院感染,發(fā)病率達(dá)10%～65%,可增加病人死亡率,延長住ICU時間和住院時間,增加住院費(fèi)用[1-4]。近幾年來,人們認(rèn)識到引起VAP的致病菌主要源于口腔內(nèi),隨著機(jī)械通氣時間延長,致病菌定植于口咽部上皮細(xì)胞,污染的口咽部分泌物沿插管進(jìn)入氣管,導(dǎo)致VAP的發(fā)生。有研究證明,口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系。因此,通過有效的口腔護(hù)理干預(yù)可以降低VAP的發(fā)病率[5]。本研究自2010年7月—9月選取我院ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人40例,分別采用生理鹽水與口泰溶液對病人進(jìn)行口腔護(hù)理,比較兩種溶液的臨床效果,為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院ICU 2010年7月—9月收治的各種原因須行機(jī)械通氣病人40例,其中人工氣道的建立均采用經(jīng)口氣管插管。男29例,女11例,年齡20歲 ～90歲,平均年齡69.2歲,平均機(jī)械通氣時間9.2 d,平均住ICU時間10.7 d。疾病種類包括:肺炎13例,腦血管疾病9例,心肺復(fù)蘇術(shù)后 5例,心力衰竭3例,腹部術(shù)后3例,其他7例。

1.2 方法

1.2.1 口腔護(hù)理方法 由1名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員實(shí)施,熟悉口腔護(hù)理方法及標(biāo)本采集方法。應(yīng)用自身對照研究方法,對同一例病人分別采用生理鹽水和口泰溶液(每500 mL含葡萄糖酸氯己定0.6 g、甲硝唑 0.1 g、甘油 25 mL、濃薄荷水 5 mL)進(jìn)行口腔護(hù)理,即每例病人先采用生理鹽水行口腔護(hù)理,每日口腔護(hù)理次數(shù)最少2次,在使用生理鹽水后≥12 h再用口泰溶液行口腔護(hù)理。

口腔護(hù)理方法均采用擦洗方法,即在吸引口腔分泌物后,解開固定的膠布,固定氣管導(dǎo)管,充分暴露口腔,對口唇、口腔、牙齒、氣管導(dǎo)管、牙墊等部位進(jìn)行擦洗。口腔護(hù)理后評價病人口腔異味及有無惡心、口干。

1.2.2 標(biāo)本采集方法 按照2002年版中華人民共和國衛(wèi)生部出版的《消毒技術(shù)規(guī)范》一書中有關(guān)物體表面微生物監(jiān)測方法,在口腔護(hù)理前及口腔護(hù)理2 h后分別采集口咽部標(biāo)本,標(biāo)本采集后即刻送檢。

1.2.3 檢驗(yàn)方法 標(biāo)本采用1 mL生理鹽水稀釋,漩渦震蕩混勻器震蕩 1 min,充分混勻標(biāo)本,用定量接種環(huán)取 10 μ L轉(zhuǎn)種至血瓊脂培養(yǎng)基上。將培養(yǎng)基置于35℃恒溫箱中培養(yǎng)16 h～18 h后計(jì)算菌落數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組獨(dú)立樣本和配對資料比較均采用Wilcoxon非參數(shù)檢驗(yàn)法,計(jì)數(shù)資料的比較采用配對χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

40例病人口腔護(hù)理前后口腔菌落數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,口腔護(hù)理后菌落數(shù)較口腔護(hù)理前明顯減少;生理鹽水和口泰溶液口腔護(hù)理前口腔菌落數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;生理鹽水和口泰溶液口腔護(hù)理后菌落數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,采用口泰溶液較生理鹽水口腔菌落數(shù)明顯減少,見表1。在所觀察的癥狀指標(biāo)中,兩組間口腔異味、惡心和口干的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,采用口泰溶液口腔護(hù)理后口腔異味、惡心、口干癥狀發(fā)生率低于生理鹽水,見表2～表4。

表1 采用生理鹽水及口泰溶液口腔護(hù)理前后菌落數(shù)比較 ×106cfu

表2 應(yīng)用生理鹽水和口泰溶液口腔護(hù)理后發(fā)生口腔異味情況比較 例

表3 采用生理鹽水和口泰溶液口腔護(hù)理后發(fā)生惡心程度比較 例

表4 采用生理鹽水和口泰溶液口腔護(hù)理后發(fā)生口干程度比較 例

3 討論

經(jīng)口氣管插管后,病人呼吸道的正常防御功能、口腔環(huán)境、吞咽功能和唾液功能均發(fā)生變化,且因口腔內(nèi)放置氣管插管和牙墊,刷牙、漱口受限,大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖,定植在牙齒表面的細(xì)菌產(chǎn)生一種生物被膜,進(jìn)一步形成牙菌斑。如果口腔衛(wèi)生不佳將成為病原菌的發(fā)源地,因此,口腔護(hù)理起著至關(guān)重要的作用。

3.1 口腔護(hù)理前后菌落數(shù)的變化 以往口腔護(hù)理的目的多是使病人舒適而不是為了去除病原菌。有調(diào)查表明,作為口腔護(hù)理的主要實(shí)施者——護(hù)理人員對機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理并不十分重視,Brinkley等[6]對美國102個ICU病房556名護(hù)士的調(diào)查表明,只有68.3%的護(hù)士認(rèn)為口腔護(hù)理是十分重要的一項(xiàng)操作;Grop等[7]研究顯示,在100分的等級式量表評定中,護(hù)理人員為口腔護(hù)理重要性賦予的分值僅為53.9%。其原因可能是經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理比一般病人口腔護(hù)理更加困難;插管妨礙了護(hù)理人員對口腔狀況的評估和口腔護(hù)理操作,而且當(dāng)病人出現(xiàn)不合作、躁動不安時易致插管脫出或移位的危險;許多護(hù)理人員認(rèn)為口腔護(hù)理對于改善病人的預(yù)后作用不大。這說明護(hù)理人員對機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理,特別是經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理重要性認(rèn)識還有待提高[5]。隨著機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用,對VAP的研究及指南的推廣,近年來口腔護(hù)理的重要性已經(jīng)引起人們的關(guān)注,美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)在預(yù)防VAP的指南中建議加強(qiáng)口腔衛(wèi)生[8,9],但是缺乏更多臨床研究支持的規(guī)范統(tǒng)一的口腔護(hù)理方法及危重病人口腔護(hù)理執(zhí)行指南。本研究采用生理鹽水和口泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理,結(jié)果顯示口腔護(hù)理后口腔菌落數(shù)均有不同程度減少,說明口腔護(hù)理的重要性和有效性。

3.2 應(yīng)用生理鹽水和口泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理后菌落數(shù)比較生理鹽水為傳統(tǒng)的口腔護(hù)理溶液,并無消毒作用;由于口腔微生物對危重病人的危害,有些方法可預(yù)防口腔內(nèi)細(xì)菌定植,如表面抗生素的使用,但抗菌藥物溶液有引起病原菌耐藥的危險,因此盡管對于降低院內(nèi)肺炎是有效的,但臨床上并不常規(guī)推薦使用[10]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明醫(yī)院獲得性肺炎的高危病人可采用消毒劑進(jìn)行口腔護(hù)理[11-13]。氯己定溶液是臨床上常用的消毒液,具有廣譜的抗菌作用,對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都有效,長期使用后不會產(chǎn)生耐藥性,且對黏膜刺激性小,因此是理想的口腔護(hù)理溶液[14,15]。盡管低濃度氯己定(0.12%～2.00%)被發(fā)現(xiàn)用于心臟外科病人預(yù)防肺炎是有效的,可以降低VAP發(fā)生率,但在機(jī)械通氣病人中用于預(yù)防肺炎還沒有得到認(rèn)可。本研究采用的口泰溶液中的有效抗菌成分為葡萄糖酸氯己定。臨床研究結(jié)果顯示,兩組病人口腔護(hù)理前口腔菌落數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,口腔護(hù)理后菌落數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與使用生理鹽水組比較,口泰組病人口腔菌落數(shù)明顯減少,證明經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人用口泰溶液作為口腔護(hù)理溶液,能更加有效地清除口腔內(nèi)的細(xì)菌,減少口腔細(xì)菌定植。

3.3 應(yīng)用生理鹽水和口泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理對病人舒適度的影響 有研究報道,用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理,病人口臭的發(fā)生率為40%左右,口腔感染率為 27%[16]。本次觀察結(jié)果顯示,使用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理后病人口腔異味的發(fā)生率明顯高于應(yīng)用口泰溶液。應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理后,水分蒸發(fā)成為高滲溶液,氯化鈉沉積在口腔黏膜上,上皮細(xì)胞因脫水、皺縮而破裂,導(dǎo)致口干、黏膜出血等。生理鹽水特有的咸味,引起病人惡心、嘔吐等不適,使病人對口腔護(hù)理存在抵觸情緒,不利于護(hù)理操作的進(jìn)行[17]。本次觀察結(jié)果還顯示,使用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理后病人口干、惡心的發(fā)生率高于使用口泰溶液。分析原因主要是生理鹽水的不良反應(yīng),此外口泰溶液中含有薄荷,帶有芳香味,病人樂于接受,消除口腔異味,效果優(yōu)于生理鹽水。

本研究的主要目的是評價氯己定在機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用,口泰溶液主要成分為氯己定,與目前臨床常用的生理鹽水在經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理中應(yīng)用的臨床效果進(jìn)行對比,結(jié)果為氣管插管病人選擇合理口腔護(hù)理溶液提供了依據(jù)。

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