壓瘡評分表在神經(jīng)科一級護(hù)理病人中的應(yīng)用

馬 莉,陳 明,王攀峰

壓瘡是長期臥床病人,特別是老年、昏迷、截癱病人的常見并發(fā)癥,其防治及護(hù)理技術(shù)復(fù)雜,并非是依靠嚴(yán)格的規(guī)定就能杜絕的[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為8.5%～23.9%,普遍程度4%～49%[2],而住院老年病人發(fā)生率為10%～25%[3]。

神經(jīng)內(nèi)科以老年病人居多,且大多數(shù)病人為一級護(hù)理,常合并多種慢性疾病及大小便失禁。近年國內(nèi)報道了針對不同壓瘡高危人群實施的危險評估和護(hù)理預(yù)防,結(jié)果表明,壓瘡預(yù)報能有效降低壓瘡發(fā)生率[4]。為了加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科一級護(hù)理病人壓瘡的預(yù)防,我科2009年1月起對神經(jīng)科一級護(hù)理病人應(yīng)用壓瘡危險因素評估表進(jìn)行壓瘡危險因素評分,再根據(jù)評分分值進(jìn)行風(fēng)險分級并采取相應(yīng)的護(hù)理,實施以來,壓瘡發(fā)生率明顯下降?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2009年12月我科收治一級護(hù)理病人96例,入院時皮膚均完好,其中男53例,女43例;年齡20歲～40歲4例,41歲～60歲19例,61歲～70歲20例,71歲～80歲 35例,81歲～96歲18例;腦梗死71例,腦出血 16例,短暫性腦缺血發(fā)作2例,格林巴利1例,中毒性腦病1例,腦干腦炎1例,重癥肌無力1例,多發(fā)性硬化癥 1例,帕金森癥1例,四肢肌無力 1例;死亡6例。

1.2 方法

1.2.1 評估方法 采用我院護(hù)理部制訂的北京大學(xué)第三醫(yī)院壓瘡危險因素評估表(見表1),參考Braden評分表制訂。對入院或轉(zhuǎn)入的一級護(hù)理病人,責(zé)任護(hù)士在2 h內(nèi)進(jìn)行首次壓瘡危險因素評估,對壓瘡評分≤18分的病人,以后每周評估1次,病情變化時隨時進(jìn)行評估。

1.2.2 評分標(biāo)準(zhǔn) 評估表總分為6分～23分。15分～18分為輕度危險,13分～14分為中度危險,10分～12分為高度危險,≤9分為極度危險。

表1 壓瘡危險因素評估表

1.2.3 干預(yù)

1.2.3.1 輕度危險組 保持床單整潔、干燥,病人皮膚清潔干燥;建立翻身卡,注明翻身時間,病人體位,并有護(hù)士簽字。定時翻身,2h1次。有文獻(xiàn)報道,通過使用翻身卡使壓瘡形成由2.8%降低至0%[5]。在擺放體位時注意動作協(xié)調(diào)、輕、穩(wěn),翻身時托起病人的尾骶部、肩部,不可用力拖拉,以免擦傷病人的皮膚;側(cè)臥位時可在身體空隙處墊上軟枕或海綿墊,保持30°側(cè)臥姿勢,避免90°。文獻(xiàn)報道,30°側(cè)臥可以使部分重心落在軟枕上,另一部分落在臀肌上,增加受力面積,避免了壓迫粗隆的骨突處,以分散壓力,降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險[6];應(yīng)避免抬高床頭30°以上,這樣所受剪切力最小[7],因此半臥位時應(yīng)≤30°,每次≤30 min。

1.2.3.2 中度危險組 仍實行輕度危險組中的干預(yù)措施。如病人有大小便失禁、引流液污染、出汗等潮濕刺激,應(yīng)經(jīng)常為病人更換床單,清潔皮膚,可使用潤膚露涂抹全身,鞣酸軟膏涂抹臀部。使用小軟墊墊于病人足跟處?；蛞淮涡匀槟z手套內(nèi)裝自來水然后扎緊袋口使其不漏水,外套一層小毛巾,置于病人足跟處。增加病人營養(yǎng),給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等飲食,豐富的蛋白質(zhì)攝入,可以預(yù)防壓迫性損傷。

1.2.3.3 高度危險組 仍實行輕度及中度危險組中的干預(yù)措施。建立翻身卡,1 h～2 h翻身1次。預(yù)防性使用康惠爾增強(qiáng)型減壓透明貼膜,貼于病人骶尾、足跟及足外踝處,因水膠體敷料的上層表面為聚氨基甲酸乙酯半透膜,僅允許氧氣和水蒸氣的通透,水分和各種微生物不能通過,能阻礙外界微生物的侵入,尤其對長期臥床及老年病人,大小便管理不當(dāng)時,常常污染創(chuàng)面,此敷料上層表面的半透膜可防止大小便的污染,防止感染。

1.2.3.4 極度危險組 仍實行輕度、中度及高度危險組中的干預(yù)措施。建立翻身卡,1 h翻身1次。文獻(xiàn)報道,氣墊床的使用與壓瘡預(yù)防和治療效果顯著[8],因此應(yīng)預(yù)防性使用氣墊床,利用氣墊的充氣和放氣來改變病人受壓的部位,以減輕皮膚接觸面的壓力,保護(hù)和保持皮膚的完整性,從而起到預(yù)防壓瘡的作用。

1.2.3.5 腦出血急性期 這類特殊病人,需絕對臥床休息、平臥位、頭部偏向一側(cè),解決翻身與制動的矛盾,除預(yù)防性使用氣墊床,增強(qiáng)型減壓透明貼膜外,還可予臀部墊氣圈,足跟、肩胛骨處用軟墊墊起,1 h～2 h由2人托起臀部保持頭部不動,另一人伸手至臀部或背部受壓區(qū)行局部按摩。

2 結(jié)果

我科對96例一級護(hù)理病人采用壓瘡危險因素評分表進(jìn)行評分,輕度危險組64例,中度危險組18例,重度危險組 9例,極度危險組5例。其中發(fā)生壓瘡2例,均為Ⅱ期,壓瘡發(fā)生率為2.08%。

3 討論

3.1 壓瘡發(fā)生原因分析 2例病人首次壓瘡危險因素評分分別為14分和17分,即中度危險組和輕度危險組,但卻均在住院期間發(fā)生了Ⅱ期壓瘡,而5例首次壓瘡危險因素評分為9分以下的極度危險組病人在住院期間卻并未發(fā)生壓瘡。究其原因,首先是在護(hù)理上未引起足夠的重視。就第1例病人而言,當(dāng)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)其有貧血、低蛋白血癥及雙下肢、雙足水腫,并伴有高熱時,應(yīng)立即應(yīng)用軟墊及氣墊床保護(hù)皮膚,在病人易受壓的部位給予增強(qiáng)型減壓透明貼膜保護(hù)皮膚;第2例病人雖然在發(fā)生壓瘡前給予1 h翻身1次,但由于其首次壓瘡評分為17分,即歸為輕度危險組,因此護(hù)理人員未引起足夠重視,病人可以活動的一側(cè)下肢經(jīng)常在床面摩擦,且病人有糖尿病,以致右足外踝發(fā)生Ⅱ期壓瘡。作為護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察,當(dāng)發(fā)現(xiàn)這類危險因素時,可以將軟墊墊于病人足跟處,這樣就能有效地避免壓瘡的發(fā)生。筆者認(rèn)為,壓瘡危險因素評分表在預(yù)防壓瘡中起到了十分有效的作用,但在應(yīng)用的過程中,不能一概而論,要懂得隨機(jī)應(yīng)變,即使病人的壓瘡危險因素評分很高,僅處于輕度危險組,但合并有糖尿病、水腫、高齡、高熱、皮膚營養(yǎng)狀況差等因素時,要盡早采取軟墊、氣墊床、增強(qiáng)型減壓透明貼膜、滲液吸收貼等預(yù)防性的措施,這樣才能從根本上預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.2 正確認(rèn)識壓瘡 壓瘡的發(fā)生不僅給病人帶來巨大痛苦,同時也增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。研究表明,一旦有壓瘡發(fā)生,護(hù)士的工作量將增加50%,且發(fā)生壓瘡后的治療費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于預(yù)防費(fèi)用[9]。據(jù)美國衛(wèi)生保健研究委員會估計,美國用于治療壓瘡的費(fèi)用每年為13億美元,并且還在不斷增長。更近的1項統(tǒng)計數(shù)字表明,在美國治療1例壓瘡花費(fèi)500美元～50 000美元,花費(fèi)金額與壓瘡的嚴(yán)重程度正相關(guān)。此外,壓瘡和病人的病死率相關(guān),有研究表明,發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡者病死率增加4倍,如壓瘡不愈合病死率增加6倍[3]?？梢妷函彽奈：Τ潭戎?因此要從根本上杜絕壓瘡。

3.3 有效應(yīng)用壓瘡危險因素評估表 采用我院制訂的壓瘡危險因素評估表對96例神經(jīng)科一級護(hù)理病人進(jìn)行評估,結(jié)果壓瘡發(fā)生率僅為2.08%,明顯低于一般醫(yī)院壓瘡發(fā)生率?？梢?通過對病人壓瘡發(fā)生的危險性進(jìn)行科學(xué)數(shù)據(jù)化的評估,并根據(jù)其危險程度制訂切實可行的護(hù)理計劃,不僅提高了對中、高危病人的預(yù)見性,同時有效降低了壓瘡的發(fā)生率。

3.4 切實落實護(hù)理措施 由于神經(jīng)內(nèi)科的特殊性,腦出血、腦梗死病人較多,臥床時間相對較長,在護(hù)理中稍有不當(dāng)便易引起壓瘡。壓瘡評分的作用是對病人壓瘡發(fā)生的危險程度進(jìn)行評估,而真正能防治壓瘡的則是及時、有效的護(hù)理措施。本次調(diào)查雖然只發(fā)生2例壓瘡,但給了護(hù)理人員一定的經(jīng)驗教訓(xùn)。雖然依據(jù)評分表所制訂的護(hù)理計劃能夠很好地判斷病人發(fā)生壓瘡的危險程度,但有些特殊人群壓瘡評分上所體現(xiàn)的是低度危險組,卻同時合并水腫、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、高熱等危險因素,作為護(hù)理人員,不能一味的按部就班,要觀察到位,實際問題實際分析,根據(jù)不同人群的特點,采取不同的干預(yù)。

4 小結(jié)

壓瘡不僅給病人身體帶來痛苦,且有研究顯示,在長期接受護(hù)理的居民中,發(fā)生壓瘡者,其健康相關(guān)的生活質(zhì)量要明顯低于未發(fā)生壓瘡者的生活質(zhì)量[10]。因此,作為護(hù)理人員,要靈活應(yīng)用壓瘡危險因素評估表,不能一成不變,同時要采取一切措施從根本上杜絕壓瘡,對已經(jīng)發(fā)生壓瘡的病人,要積極地進(jìn)行治療,目前有一些治療壓瘡的新方法,例如高流量面罩給氧進(jìn)行治療,以及國外最新采用的脈沖電磁場治療,都有很好的效果。護(hù)理人員要通過細(xì)致的觀察、積極的預(yù)防、及時的治療來將壓瘡的發(fā)生率減到最低,從而最大的減輕病人的痛苦。

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