病區(qū)醫(yī)囑單點(diǎn)評(píng)與不合理用藥分析

任靜恩

為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于2010年2月10日發(fā)布實(shí)施《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)。根據(jù)此《規(guī)范》要求，我院開展了對(duì)病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣點(diǎn)評(píng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 來源于我院2010年1-10月非手術(shù)科室出院病歷，每月隨機(jī)抽取15份，共150份，查閱患者的住院病歷，并對(duì)醫(yī)囑單進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法和標(biāo)準(zhǔn) 用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)以患者住院病歷為基礎(chǔ)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。評(píng)價(jià)依據(jù):以藥品說明書為第一參考，其余參考《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2005版)、《新編藥物學(xué)》(16版)、《現(xiàn)代臨床藥物學(xué)》、相關(guān)治療指南和業(yè)內(nèi)共識(shí)。此外，結(jié)合國(guó)內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)、循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果及國(guó)家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等。

2 結(jié)果

2.1 150份病區(qū)醫(yī)囑單中不合理醫(yī)囑單為52份，占34.7%。

2.2 不合理用藥情況統(tǒng)計(jì) 見表1。

3 醫(yī)囑單典型不合理用藥問題分析

3.1 溶媒選擇不合適 靜脈滴注稀釋溶媒的選擇必須考慮藥物的性質(zhì)和稀釋溶媒的性質(zhì)。溶媒選擇不當(dāng)會(huì)影響藥物的穩(wěn)定性和安全性。如中藥注射劑溶媒的選擇對(duì)藥物的穩(wěn)定性至關(guān)重要，在臨床上其溶媒選擇不當(dāng)?shù)那闆r也比較多見。中藥?kù)o脈注射劑在一定pH值條件下較穩(wěn)定。若pH值改變，其溶解度也發(fā)生改變，主要是因?yàn)槌煞謴?fù)雜，生物堿、皂苷、氨基酸等主要成分及一些未被除盡的雜質(zhì)與輸液配伍后，可因pH值改變或氧化、縮合、水解等反應(yīng)而析出微細(xì)沉淀。如參麥、復(fù)方丹參、銀杏葉等的pH值為4～6.5，偏酸性，與0.9%氯化鈉注射液配伍后，可能會(huì)因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加ADR的機(jī)會(huì)，一般應(yīng)用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴;復(fù)方苦參、燈盞花素注射液偏堿性，則應(yīng)用0.9%氯化鈉注射稀釋后緩慢滴注［1］。臨床有醫(yī)生用0.9%氯化鈉注射液做溶媒稀釋舒血寧注射液。其理由:舒血寧注射液主要是應(yīng)用于老年心腦血管病患者，這些患者中有些又同時(shí)患有糖尿病，不宜用5%或10%葡萄糖注射液做溶媒稀釋，或者醫(yī)生為了省事，無論患者血糖高與不高，均選擇0.9%氯化鈉注射液做溶媒。這樣雖然避免了糖尿病患者的用藥禁忌，卻增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。其他如兩性霉素B脂質(zhì)體、紫杉醇脂質(zhì)體、胺碘酮、多烯磷脂酰膽堿等，不能用氯化鈉注射液或電解質(zhì)注射液做溶媒［2］。因此，應(yīng)參照說明書選擇正確的溶媒。

表1 不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)

例:患者因車禍致頭部外傷，診斷為“急性開放性顱腦損傷、雙額顳葉腦挫裂傷”，醫(yī)囑:奧美拉唑40 mg+10%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，q12 h。分析:病歷病程記錄:因患者的血鈉偏高，將藥物的溶媒改為10%葡萄糖，但奧美拉唑的結(jié)構(gòu)屬苯咪唑類，是弱堿性化合物，在酸性溶液中很快分解，10%葡萄糖注射液的pH值較低，與之配伍后穩(wěn)定性較差［3］，所以，不建議使用10%葡萄糖做溶媒。

3.2 用法用量不適宜

3.2.1 給藥次數(shù)不合理 例1，患者因血糖高，醫(yī)囑:格列齊特緩釋片30 mg，3次/d口服。分析:格列齊特緩釋片1次/d給藥，即可使血藥濃度維持在24 h有效水平。3次/d給藥，會(huì)增加護(hù)理人員的工作量，降低患者用藥依從性，同時(shí)可能會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)。格列齊特緩釋片在體內(nèi)釋放活性成分速率與已知2型糖尿病24 h血糖水平相匹配。這種匹配使得患者進(jìn)餐時(shí)藥物濃度增大，空腹時(shí)減少，能很好地控制血糖和降低低血糖發(fā)生率［4］。而3次/d給藥，會(huì)打破原有的釋藥規(guī)律，可能會(huì)增加低血糖的發(fā)生率。

例2，9歲患兒，男，診斷:氣管炎。醫(yī)囑:頭孢呋辛1.5 g+5%葡萄糖注射液150 mL靜脈滴注，1次/d。分析:青霉素類、大多數(shù)頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類及克林霉素，屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，1次/d的用法不妥。因其殺菌效果主要取決于體內(nèi)血藥濃度超過所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的作用時(shí)間，1次/d用量無法達(dá)到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長(zhǎng)，其抗菌原則是將用藥間隔縮短，而不必將每次劑量增大，一般3～4個(gè)血漿消除半衰期給藥1次［5］。

3.2.2 劑量過大或過小 患者診斷為“反流性食管炎、轉(zhuǎn)氨酶升高待查”。醫(yī)囑:奧美拉唑鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，2次/d。分析:對(duì)于反流性食管炎患者，推薦靜脈滴注的劑量為40 mg，1次/d。肝功能受損者慎用，根據(jù)需要酌情減量［6］。此患者肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶:586.0 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶303.0 U/L，乳酸脫氫酶 406.0 U/L，總膽紅素23.3 μmol/L。肝功能明顯受損，奧美拉唑的劑量應(yīng)減量使用，而醫(yī)囑用藥未減量，比推薦劑量大，存在明顯的劑量過大現(xiàn)象。

3.3 無適應(yīng)證用藥 患者診斷為“心律失常、陣發(fā)性II°房室傳導(dǎo)阻滯”。醫(yī)囑:川芎嗪100 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d。分析:川芎嗪具有抗血小板聚集作用，也能擴(kuò)張小動(dòng)脈，改善微循環(huán)和腦血流，產(chǎn)生抗血栓形成和溶血栓作用［7］。適用于缺血性腦血管病(如腦供血不足、腦血栓形成、腦栓塞引起的腦梗死)。此患者無腦血管疾病方面的癥狀，川芎嗪使用為無適應(yīng)證用藥。

3.4 聯(lián)合用藥不適宜 患者診斷為“肺炎、高血壓性心臟病”。醫(yī)囑:頭孢曲松2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/d;乙酰半胱氨酸膠囊0.2 g，3次/d口服。出院帶藥:乙酰半胱氨酸膠囊0.2 g×48粒，0.2 g，3次/d;頭孢丙烯分散片0.25 g×24片，0.5 g，2次/d。分析:乙酰半胱氨酸可減低青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素等的藥效，不宜混合或并用。必要時(shí)可間隔4 h交替使用［8］。此病例中，乙酰半胱氨酸同時(shí)合并使用了頭孢曲松、頭孢丙烯，并未注明間隔4 h交替使用，會(huì)降低抗菌藥物的療效，不宜聯(lián)合使用。

3.5 有配伍禁忌或者不良相互作用 患者，女，64歲，診斷為“發(fā)熱待查?泌尿系感染?2型糖尿病、高脂血癥”?；颊唧w溫最高38.1℃，胸片未見明確異常。尿培養(yǎng)示:生長(zhǎng)光滑念珠菌，對(duì)伊曲康唑敏感。醫(yī)囑:辛伐他汀膠囊20 mg睡前口服;伊曲康唑膠囊100 mg bid口服。分析:辛伐他汀片(商品名:舒降之)說明書中指出，使用辛伐他汀時(shí)，要避免同時(shí)應(yīng)用CYP3A4抑制劑，同時(shí)應(yīng)用可增加肌病/橫紋肌溶解的危險(xiǎn)。如果不可避免同用，治療期間要暫停辛伐他汀的應(yīng)用。伊曲康唑?yàn)镃YP3A4抑制劑，不應(yīng)與辛伐他汀同用。

3.6 重復(fù)給藥 1例4歲患兒，男，診斷:支氣管炎。醫(yī)囑:小兒豉翹清熱顆粒3 g，3次/d口服;藍(lán)芩口服液10 mL，3次/d口服;柴銀口服液10 mL，3次/d口服。出院帶藥:柴銀口服液、藍(lán)芩口服液、寶咳寧顆粒。分析:柴銀口服液清熱解毒，利炎止咳。藍(lán)芩口服液清熱解毒，利炎消腫。柴銀口服液、藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、寶咳寧顆粒中均含有黃芩成分，存在嚴(yán)重重復(fù)用藥現(xiàn)象。

3.7 遴選的藥品不適宜 患者診斷為“腦梗死、原發(fā)性高血壓病3級(jí)極高危險(xiǎn)組、高血壓性腎損害、左腎囊腫、右腎切除術(shù)后”。醫(yī)囑:七葉皂苷鈉15 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d。分析:七葉皂苷鈉:腎損傷、腎衰竭、腎功能不全患者禁用［7］。此患者有高血壓性腎損害，肌酐偏高，應(yīng)禁用。并且患者在使用七葉皂苷鈉后存在肌酐增高現(xiàn)象，用藥前(8月7日)肌酐為99.0 μmol/L，用 藥 后 (8 月 21 日)肌 酐:134.0 μmol/L。七葉皂苷鈉使用時(shí)間為:8月8-15日，同時(shí)并用的其他藥物無腎功能損害報(bào)道。

3.8 給藥途徑不合理 臨床上經(jīng)常有些患者由于不能口服，需經(jīng)胃管注入藥物，而有些劑型的藥物是不能經(jīng)胃管注入的，如緩/控釋制劑及腸溶制劑的藥物。胃管注入的藥物需要研碎，緩/控制制劑藥物研碎以后，會(huì)破壞其藥物釋放機(jī)制，起不到緩釋、控釋、長(zhǎng)效的作用，同時(shí)，大量藥物突然釋放，會(huì)造成血藥濃度的劇烈升高，藥效持續(xù)時(shí)間大大縮短。而腸溶制劑一般為在胃中易被破壞或?qū)ξ赣休^強(qiáng)刺激性的藥物，如阿司匹林腸溶片、奧美拉唑腸溶片、蚓激酶腸溶膠囊等。而在抽查的醫(yī)囑單中就有腸溶制劑、緩/控釋制劑研碎經(jīng)胃管注入的。同時(shí)，也存在其他不正確給藥途徑的情況。

例:患者，男，83歲，診斷:腦梗塞后遺癥、上消化道出血。醫(yī)囑:奧美拉唑腸溶片20 mg bid胃管內(nèi)注。奧美拉唑腸溶片在服用時(shí)不能咬碎，以防止藥物顆粒過早在胃內(nèi)釋放而影響療效［8］。

3.9 其他用藥不適宜情況 主要有用藥時(shí)間過長(zhǎng)、選用藥物檔次高、藥品更換無理由等情況。

4 討論

病區(qū)醫(yī)囑單的點(diǎn)評(píng)以病歷為基礎(chǔ)，通過查閱患者的病程記錄，實(shí)驗(yàn)室檢查如心電圖、血常規(guī)、血生化、病原學(xué)檢查、藥物敏感試驗(yàn)等，結(jié)合用藥醫(yī)囑單，分析藥物使用的合理與否。病區(qū)醫(yī)囑單中存在的用藥問題涉及藥物使用的各個(gè)方面，對(duì)醫(yī)囑單的點(diǎn)評(píng)，也是對(duì)點(diǎn)評(píng)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)的鍛煉與提高。點(diǎn)評(píng)人員要具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)，要全面掌握藥物的藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、藥物之間的相互作用、適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)、用法用量、不良反應(yīng)等知識(shí)，才能很好地完成點(diǎn)評(píng)工作。同時(shí)，將點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門及相應(yīng)科室聯(lián)系，并將同類問題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)全院各臨床科室普遍存在的問題，以講課的形式，講明正確的用藥方法，或打印出紙質(zhì)的書面材料，制作了如《中藥注射劑的溶媒選擇》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》、《不宜掰開及胃管注入的藥物有哪些》、《藥物之間的相互作用》等小冊(cè)子發(fā)放給相應(yīng)科室，防止了類似問題的再次發(fā)生。對(duì)于專科用藥較強(qiáng)的問題，分別到科室，與臨床醫(yī)生協(xié)商，說明不正確用藥的原因，促進(jìn)合理用藥。開展對(duì)病區(qū)醫(yī)囑單的點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)提高醫(yī)師的用藥水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者的用藥安全，有很大的促進(jìn)作用，值得堅(jiān)持與推廣。

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