指南3：成本

指南3：成本

Guideline 3： Cost

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的一項(xiàng)主要任務(wù)是對成本進(jìn)行確認(rèn)、計(jì)量和分析，其框架主要包括成本的確認(rèn)（Cost Identification）、成本的測量（Cost Measurement）、貼現(xiàn)分析（Discounting）以及不確定性分析（Uncertainty Analysis）。

3.1 成本的確認(rèn)（Cost Identification）

3.1.1 在確認(rèn)成本時(shí)，應(yīng)該包括所有直接醫(yī)療成本（Direct Medical Cost）。在可獲得數(shù)據(jù)的情況下，建議包括直接非醫(yī)療成本（Direct Nonmedical Cost）和間接成本（Indirect Cost）。隱性成本（Intangible Cost）可以靈活處理。當(dāng)隱性成本顯著較大時(shí)，需要對其進(jìn)行專門評估。

3.1.2 成本范圍的確認(rèn)需要與所確定的研究角度一致，不同的研究角度決定不同的成本范圍。從全社會(huì)的角度來看，轉(zhuǎn)移支付不應(yīng)納入成本確認(rèn)中。但如果支出較大的話，可以單獨(dú)列出分析。然而，從公共支付者的角度來看，建議把轉(zhuǎn)移支付成本納入分析。

3.1.3 建議將因生命延長而產(chǎn)生的與此項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)有關(guān)的成本納入成本分析，可以排除與治療無關(guān)的成本。研究人員可以采用敏感性分析（Sensitivity Analysis）來判斷這類成本的大小，如果這類成本很小，可以不予考慮；如果這類成本較大，則應(yīng)該納入分析（Gerduso et al, 1996）。

3.1.4 如果所研究的醫(yī)療干預(yù)中發(fā)生了藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Reactions, ADRs），應(yīng)當(dāng)確認(rèn)因處理不良反應(yīng)而消耗的成本。與ADRs相關(guān)的成本主要有兩類（李易平等，2009）：（1）為避免或監(jiān)測ADRs發(fā)生而產(chǎn)生的成本；（2）ADRs發(fā)生后進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)而產(chǎn)生的成本。

3.1.5 在采用臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中，應(yīng)當(dāng)識別并排除為了進(jìn)行臨床試驗(yàn)而發(fā)生但在實(shí)際臨床治療中不會(huì)發(fā)生的成本項(xiàng)目。如某些成本項(xiàng)目難以明確確定在實(shí)際臨床治療中是否會(huì)發(fā)生，可以參考同類非基于臨床試驗(yàn)的藥物經(jīng)學(xué)評價(jià)中的成本構(gòu)成進(jìn)行敏感性分析。

解釋：

（1）成本的確認(rèn)是指識別出干預(yù)措施所引起的相關(guān)資源消耗或所付出代價(jià)的各個(gè)成本項(xiàng)目。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的成本包括直接成本（Direct Cost）、間接成本和隱性成本。

（2）直接成本是指在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中直接發(fā)生的成本，包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本。直接醫(yī)療成本是指某種治療方案所消耗的醫(yī)療資源，如醫(yī)生的時(shí)間、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、材料費(fèi)、病房費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、費(fèi)氧氣費(fèi)和其他保健成本；直接非醫(yī)療成本是指病人因?qū)で筢t(yī)療服務(wù)而直接消耗的醫(yī)療資源以外的資源，如交通費(fèi)、食宿費(fèi)、營養(yǎng)食品費(fèi)等。一般情況下，直接非醫(yī)療成本因條件差異大，難以準(zhǔn)確計(jì)算。因此如果所占比例較小，在研究中可將其忽略。

（3）間接成本是指由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動(dòng)時(shí)間及生產(chǎn)率損失（Productivity Loss），包括休學(xué)、休工、早亡等所造成的工資損失等。

（4）隱性成本是指因疾病或?qū)嵤╊A(yù)防、診斷等醫(yī)療服務(wù)所引起的疼痛、憂慮、緊張等生理上和精神上的痛苦及不適。隱性成本通常不單獨(dú)測量，因?yàn)椋孩匐[性成本難以用貨幣準(zhǔn)確測量，且計(jì)量隱性成本本身通常要付出較多的成本；②在測量效用時(shí)，隱性成本已被包含在產(chǎn)出的測量中，無需重復(fù)測算。

（5）除了上述推薦的成本分類外，研究者也允許采用其他不同的成本分類方法，但要保證分類中包含所有的相關(guān)資源，并說明分類的依據(jù)。例如表1是不同研究角度下的另一種成本分類方式。

表1 不同研究角度下的各項(xiàng)成本

3.2 成本的測量（Cost Measurement）

3.2.1 成本由消耗資源的數(shù)量和單價(jià)的乘積構(gòu)成。醫(yī)療資源的計(jì)量單位可以根據(jù)國家衛(wèi)生部和發(fā)展與改革委員會(huì)制定的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)來確定。如果基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自國外，應(yīng)對其矯正，使其適用于中國。

3.2.2 醫(yī)療資源的單價(jià)可以從兩個(gè)維度測量：一個(gè)是平均單位價(jià)格，例如次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用，次均門診費(fèi)用等；另一個(gè)是明細(xì)單位價(jià)格，即逐項(xiàng)計(jì)算各項(xiàng)具體耗材和勞務(wù)的費(fèi)用。如果條件允許，盡可能使用后者。

3.2.3 研究組和對照組所涉及的資源單價(jià)必須使用同一價(jià)格來源。醫(yī)療資源的單價(jià)建議使用市場終端支付價(jià)格。如果藥品仍未上市，建議采用生產(chǎn)廠商建議價(jià)格進(jìn)行分析。如果使用其他價(jià)格體系，應(yīng)該明確注明并解釋其合理性。

3.2.4 對于疾病治療所付出的時(shí)間成本，建議采用人力資本法（Human Capital Approach, HCA）進(jìn)行計(jì)算（Liljas, 1998），即參照市場平均工資水平計(jì)算其付出的時(shí)間成本。

解釋：

（1）理論上，從全社會(huì)角度出發(fā)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本應(yīng)按照機(jī)會(huì)成本原則進(jìn)行估價(jià)計(jì)算（Luce et al, 1990）。考慮到現(xiàn)實(shí)操作的難度，研究通常采用消耗資源的市場價(jià)格作為成本的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。除非有充足的理由證明市場價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏離成本，此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整并予以說明。

（2）常見的醫(yī)療資源單位包括體檢次數(shù)、門診次數(shù)、急診次數(shù)、住院天數(shù)、處方數(shù)量、用藥劑量以及更詳細(xì)的診療耗材單位等。

（3）疾病治療涉及到的時(shí)間成本主要包括三大部分：付費(fèi)工作時(shí)間（Paid Working Time）損失、非付費(fèi)工作時(shí)間（Unpaid Working Time）損失和休閑時(shí)間（Leisure Time）損失（Drummond et al, 2005； Koopmanschap et al, 2004； Van Roijen et al； 1996）。

（4）在界定疾病治療的成本和效益時(shí)，要盡量避免可能的重復(fù)計(jì)算（Double Counting）或漏算。例如，應(yīng)該明確“因治療獲得的工作時(shí)間的增加”歸類到成本的減少，還是歸類到治療的效益。

3.3 貼現(xiàn)（Discounting）

如果疾病治療的時(shí)間超過一年，就應(yīng)該對成本進(jìn)行貼現(xiàn)。貼現(xiàn)率（Discount Rate）一般為市場利率，建議采用一年期的國家指導(dǎo)利率或國債利率進(jìn)行貼現(xiàn)。貼現(xiàn)率應(yīng)該進(jìn)行敏感性分析，波動(dòng)范圍建議在0%～8%之間（國家發(fā)改委，2006；孫利華等，2010）。對于健康產(chǎn)出，建議采用與成本相同的貼現(xiàn)率進(jìn)行貼現(xiàn)和敏感性分析（Smith et al，2001）。