藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法及其評價標(biāo)準(zhǔn)

宗 欣孫利華

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法及其評價標(biāo)準(zhǔn)

宗 欣1孫利華2

近年來，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)科在我國得到了快速的發(fā)展，相應(yīng)的理論研究與評價實踐也日益增多。因此，進(jìn)一步完善藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)科理論與方法顯得十分必要。成本-效果分析、成本-效用分析是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法體系中的重要組成部分，在實踐中應(yīng)用較為廣泛，但由于這兩種方法沒有內(nèi)生的評價標(biāo)準(zhǔn)，需要人為設(shè)定一個外生評價標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性判斷。本文從論述藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的理論基礎(chǔ)出發(fā)，著力理清了常用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法之間的邏輯關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)外生評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理命名。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 評價方法 福利主義 超福利主義 評價標(biāo)準(zhǔn) 成本-效果閾值

一、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法理論基礎(chǔ)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的理論基礎(chǔ)為福利經(jīng)濟(jì)學(xué)，由英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家霍布斯和庇古于20世紀(jì)20年代創(chuàng)立，這一時期的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)被后人稱為舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)。20世紀(jì)30年代，卡爾多、?？怂?、勒納等人對舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論進(jìn)行了批判，并從帕累托的理論出發(fā)創(chuàng)立了新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)和舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)是完全不同的兩個研究框架，它是一個新體系而不應(yīng)僅僅被認(rèn)為是理論上的改進(jìn)。此后薩繆爾森、伯格森繼續(xù)在新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的框架內(nèi)研究并提出社會福利函數(shù)理論。二戰(zhàn)后，阿羅不可能定理的提出否定了社會福利函數(shù)理論，結(jié)束了新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)時代。20世紀(jì)70年代以來，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)入了新發(fā)展時期，提出了許多新理論、新學(xué)說，其中包括社會選擇理論、非福利主義、超福利主義等[1,2]。由此可見，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展并非一脈相承，而是由多種福利學(xué)說松散組成的。

從評價方法角度分類，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的理論基礎(chǔ)可以分為福利經(jīng)濟(jì)學(xué)中的福利主義與超福利主義，二者有著截然不同的理論框架[3,4]（見表1）。值得注意的是，為了方便與超福利主義對應(yīng)，本文中的福利主義是指廣義上的福利主義，代表新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點，而不僅僅是新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原則之一（新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)有四個基本原則[3]：效用原則，個人主權(quán)，結(jié)果論和福利主義）。福利主義觀點是通用領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的理論基礎(chǔ)，是在固定預(yù)算的前提下嘗試最大化個體效用的總和，其分析方法為成本-效益分析，通常用支付意愿來測量效用指數(shù)，成本和收益都用貨幣計量；超福利主義觀點主要應(yīng)用于健康領(lǐng)域，其目的旨在通過選擇比某一標(biāo)準(zhǔn)更具經(jīng)濟(jì)性的健康產(chǎn)品來最大化健康產(chǎn)出，而這一標(biāo)準(zhǔn)必須由政策制定者來選擇，其分析方法主要是成本-效果分析與成本-效用分析，成本用貨幣計量，而結(jié)果用生命年（Life Year，LY）、質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-Adjusted Life Year，QALY）、傷殘調(diào)整生命年（Disability Adjusted Life Year，DALY）等效果、效用指標(biāo)來測量。

表1 福利主義與超福利主義觀點比較

效用是消費商品或服務(wù)的相對滿意程度或欲求的測量手段，效用函數(shù)是偏好的數(shù)字化表現(xiàn)形式。福利主義認(rèn)為健康是在一個經(jīng)濟(jì)體制中可以被生產(chǎn)出來的眾多商品之一，是可以產(chǎn)生效用的消費，它與人們的能力和期望有關(guān)，允許不同個體有不同的偏好，并在此基礎(chǔ)上建立了意愿支付法；超福利主義不是根據(jù)健康與其他商品頭對頭比較的偏好來進(jìn)行定義，是通過健康產(chǎn)品對健康本身的貢獻(xiàn)，而不管其是否產(chǎn)生效用[5,6]。

福利主義的觀點視一些人的個體健康價值在與其他商品比較時比其他人要多；超福利主義的觀點則排除任何收入、社會群體的變化，認(rèn)為所有患同類疾病的個體健康價值都是一致的。福利主義的觀點在健康領(lǐng)域里很難實現(xiàn)，因為在實踐中很難測量每個個體增加一個健康水平的支付意愿。超福利主義觀點看似天真，但是它用一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量所有個體的健康價值，因此在實踐中很容易被執(zhí)行。此外，將阿瑪?shù)賮喩姆歉＠髁x觀點引進(jìn)健康領(lǐng)域并發(fā)展為超福利主義的著名健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家Culyer也認(rèn)為，健康產(chǎn)品不同于其他商品，有著較強(qiáng)的特殊性，基于效用的福利主義觀點應(yīng)用于健康領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價是不合適的，并支持使用QALY來測量健康。大多數(shù)國家的健康管理部門也特別愿意接受超福利主義的觀點，例如英國健康和臨床療效國家研究院（The National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）就是超福利主義觀點的忠實實踐者[7]。

福利主義有著理論完備性的優(yōu)點，而超福利主義易于實踐，因此一些超福利主義者常常試圖將兩種觀點的優(yōu)勢結(jié)合起來，建立一種既有理論完備性又易于在實踐中執(zhí)行的方法[8]。Johannesson[9,10]認(rèn)為，如果成本-效果分析使用一個外設(shè)的評價標(biāo)準(zhǔn)，它就可以被解釋為成本-效益分析。由此可見，在有人為設(shè)定評價標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)下的超福利主義，同樣也具有與福利主義相似的理論完備性。

二、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法間的相互關(guān)系

一般認(rèn)為，常見藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法可以劃分為完全評價方法與部分評價方法。部分評價方法主要包括成本分析（Cost Analysis，CA）、最小成本分析（Cost-Minimization Analysis，CMA）等，不涉及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)問題；完全評價方法主要包括三種：成本-效益分析（Cost-Benefit Analysis，CBA），成本-效果分析(Cost-Effectiveness Analysis，CEA)，成本-效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）[11,12]。成本-效益分析自身即可實現(xiàn)價值判斷，利用藥物的成本-效益比與“1”比較即可得到該藥物的經(jīng)濟(jì)性信息，無需通過將待評價藥物與對照藥物進(jìn)行比較即可得出結(jié)論。而成本-效果分析與成本-效用分析需要將待評價藥物與對照藥物進(jìn)行比較之后得出的結(jié)果再與人為設(shè)定的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)相比較，才能得出該藥物是否具有經(jīng)濟(jì)性的結(jié)論。由此可見，成本-效益分析有與生俱來的內(nèi)生評價標(biāo)準(zhǔn)“1”，而成本-效果分析、成本-效用分析需要設(shè)定人為的外生評價標(biāo)準(zhǔn)才可以進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性判斷。

成本-效益分析與成本-效果分析、成本-效用分析的理論淵源之間也有著本質(zhì)的差異，成本-效益分析的理論淵源為福利主義觀點，而成本-效果分析、成本-效用分析則有著相同的理論淵源——超福利主義觀點。由此可見，成本-效用分析與成本-效果分析的理論淵源相同，兩種方法的精髓在本質(zhì)上是一致的，只是在對結(jié)果的測量上采用不同的測量方法[13,14,15,16]。此外，成本-效果分析與成本-效用分析還有著相同的歷史淵源，成本-效用分析結(jié)果測量的主要指標(biāo)QALY就是在20世紀(jì)60年代為了解決在成本-效果分析中遇到的無法體現(xiàn)患者主觀感受、患者偏好等困難而創(chuàng)立的[16]。1968年，Klarman和他的同事在一次慢性腎病的分析中第一次使用QALY作為結(jié)果測量的指標(biāo)，QALY指標(biāo)的使用使成本-效果分析更加科學(xué)全面并接近真實情況[17]。然而隨著QALY、DALY等一類指標(biāo)的快速發(fā)展，使得用這一類指標(biāo)測量結(jié)果的成本-效果分析逐漸獨立出來形成了一個新的分析方法——成本-效用分析。也就是說，在進(jìn)行成本-效果分析時，如果采用了QALY等效用指標(biāo)來測量健康產(chǎn)出結(jié)果，則這一分析就會被認(rèn)為是成本-效果分析的特殊表現(xiàn)形式——成本-效用分析[15,16]。由此可見，成本效果分析與成本-效用分析無論從理論基礎(chǔ)還是從發(fā)展歷程上看，都有著相同的淵源。

為理清藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法之間的關(guān)系，并嘗試進(jìn)一步完善藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法的分類，本文提出廣義成本-效果分析的概念。廣義成本-效果分析包括成本-效果分析和成本-效用分析。由于成本-效用分析與成本-效果分析有著共同的理論基礎(chǔ)，成本-效用分析是成本-效果分析的改良與升級，因此成本-效用分析可以被認(rèn)為是廣義成本-效果分析的一個子集，而另外一個子集則為目前通常意義上的成本-效果分析[18]。鑒于此，我們將目前通常意義上的成本-效果分析和成本-效用分析統(tǒng)稱為廣義成本-效果分析。廣義成本-效果分析與成本-效益分析之間的關(guān)系無論在理論基礎(chǔ)上還是發(fā)展歷程上均不相同，然而從某種角度來看，二者之間存在著一座重要的橋梁，這座重要的橋梁就是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的外生評價標(biāo)準(zhǔn)——成本-效果閾值。關(guān)于廣義成本-效果分析中的成本-效果閾值，已有一種觀點認(rèn)為可通過成本-效果閾值將健康貨幣化，因此可將其視為連接廣義成本-效果分析和成本-效用分析的橋梁[19]。為此，圖1中廣義成本-效果分析與成本-效益分析之間的分界線用虛線表示，這條虛線即代表閾值。但應(yīng)說明的一點是，圖1中各橢圓的面積并不能精確代表各種分析方法在進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中所占的比重，而只代表各種分析方法間的相互關(guān)系。

圖1 常用完全藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法關(guān)系圖

三、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)命名研究

（一）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)分類闡述：方法視角

成本-效益分析通過測量成本與效益的比值來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性判斷，成本與效益均用貨幣計量，單一方案即可實現(xiàn)自身的價值判斷而無需進(jìn)行方案之間的兩兩比較。其中“1”即為成本-效益分析內(nèi)生的判斷標(biāo)準(zhǔn)，也就是說，“1”即是成本-效益分析中與生俱來的判斷項目經(jīng)濟(jì)性與否的標(biāo)準(zhǔn)，無需人為設(shè)置一個外生的評價標(biāo)準(zhǔn)。然而由于健康效益在貨幣化的過程中存在諸多問題，往往不能全部用貨幣價值來體現(xiàn)健康效益，這限制了成本-效益分析在健康領(lǐng)域中的應(yīng)用。

成本-效果分析通過測量成本與效果的比值來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性判斷，且需要使用增量分析法在方案間進(jìn)行兩兩比較。成本用貨幣計量，結(jié)果用獲得的生命年（LY）等效果指標(biāo)來衡量。比值的本身沒有任何經(jīng)濟(jì)意義，也沒有內(nèi)生的判斷標(biāo)準(zhǔn)，需人為設(shè)定一個經(jīng)濟(jì)性判斷標(biāo)準(zhǔn)——成本-效果閾值。例如藥物A和藥物B的增量成本-效果比（Incremental Cost-Effective Ratio，ICER）分別為400元/LY和500元/LY，兩方案相比較顯然A更優(yōu)，但并不代表A治療方案一定經(jīng)濟(jì)。假設(shè)評價標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定在300元/LY，盡管A較B更優(yōu)，但由于二者均高于設(shè)定的成本-效果分析閾值300元/ LY，因此兩個治療方案均不具有經(jīng)濟(jì)性；若假設(shè)成本-效果分析閾值設(shè)定在500元/LY，此時兩個方案均具有經(jīng)濟(jì)性。

成本-效用分析通過測量成本與QALY等效用指標(biāo)的比值來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性判斷，也需要使用增量分析法。成本用貨幣計量，結(jié)果用QALY等效用指標(biāo)來衡量，比值的本身也沒有任何經(jīng)濟(jì)意義，也沒有內(nèi)生的判斷標(biāo)準(zhǔn)，也需人為設(shè)定一個價值判斷標(biāo)準(zhǔn)——成本-效用分析閾值。假設(shè)藥物A和藥物B的ICER值分別為400元/QALY和500元/QALY，兩方案相比較顯然A更優(yōu)，但這并不代表A的治療方案一定經(jīng)濟(jì)。假設(shè)成本-效用分析閾值設(shè)定在300元/QALY，盡管A較B更優(yōu)，但由于二者均高于成本-效用分析閾值300元/ QALY，因此兩個治療方案均不具有經(jīng)濟(jì)性；若假設(shè)成本-效用分析閾值設(shè)定在500元/QALY，此時兩個方案均具有經(jīng)濟(jì)性。

（二）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一命名

正如前文所述，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)可分為內(nèi)生標(biāo)準(zhǔn)和外生標(biāo)準(zhǔn)。福利主義觀點下的成本-效益分析（即圖1虛線的右側(cè)部分）擁有內(nèi)生價值判斷標(biāo)準(zhǔn)“1”，無需外設(shè)閾值即可直接實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性判斷；在超福利主義觀點下的廣義成本-效果分析，即成本-效果分析與成本-效用分析（即圖1虛線的左側(cè)部分）由于內(nèi)生價值判斷標(biāo)準(zhǔn)的缺失而呼喚人為設(shè)定外在的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性判斷。

直觀而言，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)外生評價標(biāo)準(zhǔn)可以分為成本-效果分析的閾值和成本效用分析的閾值。但這兩種稱謂均是從各自分析方法的角度出發(fā)對評價標(biāo)準(zhǔn)的直觀、簡單稱謂，然而由于成本-效果分析和成本-效用分析均需要這一標(biāo)準(zhǔn)，因此無論從哪個單一角度對評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行命名都難免以偏蓋全，因此有必要遵循國際慣例并結(jié)合我國具體情況對其進(jìn)行統(tǒng)一命名，以方便理論研究與決策實踐。

國際上對閾值的通用稱呼主要有兩種：成本-效果閾值（cost-effectiveness threshold）和ICER閾值[20,21]，筆者以為二者分別是從宏觀和微觀角度的評價標(biāo)準(zhǔn)命名的。從宏觀分析方法的內(nèi)在邏輯關(guān)系來看，廣義成本-效果分析包含了成本-效用分析，因此直接將閾值命名為成本-效果閾值可以剛好涵蓋成本-效果分析閾值與成本-效用分析閾值?？梢?，從宏觀分析方法的角度講，成本-效果閾值概念的外延和內(nèi)涵表述恰當(dāng)，既不過寬，也不過窄，是本系列文章中命名的首選。從微觀分析的角度看，無論是狹義的成本-效果分析還是成本-效用分析均主要通過增量分析法來實現(xiàn)，因此成本-效果閾值在增量分析法中可具體體現(xiàn)為某個ICER值或ICER值范圍，而成本-效果閾值也往往被近似稱為ICER閾值。這種稱呼有簡單明了的優(yōu)點，尤其在微觀的閾值推演及表述中，但這種命名方法也存在自身的不足，因為它的前提是必須要在成本-效果分析和成本-效用分析中使用增量成本-效果比的方法。盡管目前世界上絕大多數(shù)國家都推薦或要求使用增量成本-效果比（ICER），但在成本-效果分析和成本-效用分析中，除此之外還使用了平均成本-效果 比（Average Cost-Effective Ratio，ACER） 與邊際成本-效果比（Marginal Cost-Effectire Ratio，MCER）等其它方法[22]。雖然將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)外生評價標(biāo)準(zhǔn)命名為ICER閾值并不系統(tǒng)全面，但鑒于ICER的方法在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中的絕對優(yōu)勢地位及ICER閾值簡單明了的優(yōu)點，在本系列文章中筆者有時也采用了ICER閾值的命名方法。在本系列文章中，成本-效果閾值與ICER閾值的含義基本上是相通的。

四、結(jié)論

本文從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法的理論基礎(chǔ)、評價方法之間的邏輯關(guān)系等方面闡述了確定成本-效果閾值的必要性，并嘗試對其科學(xué)命名。成本-效果分析和成本-效用分析盡管在研究和實踐中占有重要地位，但自身評價標(biāo)準(zhǔn)的缺失卻嚴(yán)重制約了它們在決策實踐中的應(yīng)用。因此，無論從理論層面還是現(xiàn)實層面都呼喚著藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)——成本-效果閾值的確定，這對于進(jìn)一步完善藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論體系，更好地為決策實踐服務(wù)都是有益的。筆者的另一篇文章《成本-效果分析與決策實踐間的橋梁》將對如何將成本-效果分析的結(jié)果ICER值應(yīng)用于決策實踐做出介紹其間將重點討論藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價與決策實踐中的重要橋梁——成本-效果閾值法，以進(jìn)一步闡述確定成本-效果閾值的重要性。

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1宗欣，沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院博士研究生，沈陽 110016

2通訊作者：孫利華，沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，沈陽 110016