靶控輸注瑞芬太尼在后腹腔鏡非功能性腎上腺腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

鐘文暉， 劉保江， 楊春艷， 王建剛 (山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科， 太原 030053;山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科;通訊作者，E-mail:lbj5400@yahoo.com.cn)

近年來(lái)，微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速發(fā)展使得后腹腔鏡手術(shù)成為治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。利用腹腔鏡經(jīng)腹膜后徑路對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦少，患者住院時(shí)間短，支出費(fèi)用大大降低，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)［2］。但是手術(shù)采取特殊體位、腹膜后間隙CO2充氣以及高碳酸血癥等因素使患者呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌系統(tǒng)病理生理發(fā)生顯著改變。本研究通過(guò)靶控輸注不同濃度瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚行全憑靜脈麻醉，觀察其對(duì)非功能性腎上腺腫瘤后腹腔鏡切除術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)的抑制程度及血流動(dòng)力學(xué)變化，探討較佳的瑞芬太尼靶控輸注血漿濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ－Ⅱ級(jí)擇期行后腹腔鏡非功能性腎上腺腫瘤手術(shù)患者45例，年齡26－65歲，體重45－68 kg，排除糖尿病患者，術(shù)前無(wú)神經(jīng)、精神疾病史，無(wú)長(zhǎng)期使用精神及麻醉類(lèi)藥物史。按患者的就診順序分為三組，每組15例。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室，開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)，插管后監(jiān)測(cè)PetCO2。術(shù)前30 min靜注東莨菪堿0.3 mg。麻醉誘導(dǎo):Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組瑞芬太尼血漿靶濃度分別設(shè)為4，6，8 ng/ml，輸注1 min達(dá)到設(shè)定的血藥濃度后，繼續(xù)輸注1 min瑞芬太尼，靜推順式苯甲磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，然后開(kāi)始輸注丙泊酚，血漿靶控濃度三組均為3 μg/ml，待患者意識(shí)消失，肌肉松弛后，行氣管插管，監(jiān)測(cè)PetCO2，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持:瑞芬太尼和丙泊酚靶濃度與誘導(dǎo)時(shí)相同，術(shù)中間斷靜脈推注順式苯甲磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌松。手術(shù)取健側(cè)側(cè)臥腰橋墊高位，腹膜后間隙充氣壓力由氣腹機(jī)自動(dòng)控制在14 mmHg，適當(dāng)調(diào)整通氣頻率，維持PetCO2在35－40 mmHg之間。腹膜后氣體排凈后，停止輸注丙泊酚，術(shù)畢停用瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、SBP、DBP、MAP、HR、SPO2及 PetCO2;記錄麻醉前 10 min(T1)，插管后1 min(T2)，后腹膜腔CO2充氣后10 min(T3)，術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后1 min(T4)各時(shí)點(diǎn)上述監(jiān)測(cè)指標(biāo);術(shù)畢記錄停藥后呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間;術(shù)后24 h隨訪(fǎng)惡心嘔吐、頭痛、躁動(dòng)、術(shù)中知曉及術(shù)后患者滿(mǎn)意度;檢測(cè)并記錄以上各時(shí)點(diǎn)末梢血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 三組間患者年齡、體重、ASA分級(jí)、術(shù)前血糖、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)。

表1 患者一般資料(±s，n=15)Tab 1General information of patients(±s，n=15)

表1 患者一般資料(±s，n=15)Tab 1General information of patients(±s，n=15)

各指標(biāo)三組間比較均P＞0.05

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2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 三組MAP在T2時(shí)點(diǎn)均比T1時(shí)點(diǎn)顯著下降(P＜0.01)，Ⅲ組T3時(shí)點(diǎn)MAP與T1時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余兩組T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP與T1時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);三組HR 在T2、T3較T1下降顯著(P ＜0.01)。各時(shí)點(diǎn)MAP、HR三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 血糖變化 三組患者T4時(shí)點(diǎn)血糖均較T1時(shí)點(diǎn)高(P＜0.05或P＜0.01);而且Ⅰ組T4時(shí)點(diǎn)血糖水平顯著高于Ⅱ、Ⅲ組(P＜0.05，見(jiàn)表3)。

表2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR變化(±s，n=15)Tab 2Changes of MAP and HR at T1－T4in 3 groups(±s，n=15)

表2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR變化(±s，n=15)Tab 2Changes of MAP and HR at T1－T4in 3 groups(±s，n=15)

同組與 T1相比，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;各指標(biāo)不同時(shí)點(diǎn)組間比較 P ＞0.05

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表3 三組患者不同時(shí)點(diǎn)血糖情況 (mmol/L，n=15)Tab 3 Changes of blood sugar in 3 groups at T1－T4 (mmol/L，n=15)

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表4)。24 h術(shù)后訪(fǎng)視，Ⅲ組惡心嘔吐發(fā)生率稍高(見(jiàn)表5)，三組患者均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生，滿(mǎn)意率100%。

表4 三組患者術(shù)后呼吸、意識(shí)恢復(fù)情況 (n=15)Tab 4 Recovery time of spontaneous breathing and awareness after operation (n=15)

表5 三組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 (n=15，例)Tab 5 Postoperative complications in 24 h after operation (n=15，cases)

3 討論

后腹腔鏡非功能性腎上腺腫瘤手術(shù)中，腹膜后間隙CO2氣體可使機(jī)體產(chǎn)生一系列病理生理變化，加之手術(shù)刺激和特殊體位的影響，更易引起較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)。作為機(jī)體自身調(diào)節(jié)方式，應(yīng)激反應(yīng)有其積極的一面，但是如果反應(yīng)過(guò)度甚至失控，則會(huì)產(chǎn)生不良影響。選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，合適的麻醉藥物及劑量，改進(jìn)麻醉技術(shù)能夠有效地抑制不良應(yīng)激反應(yīng)。

靶控輸注技術(shù)能夠維持穩(wěn)定的血漿藥物濃度，并且可以根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度及手術(shù)進(jìn)程及時(shí)調(diào)整藥物劑量，有效控制麻醉深度［3］。瑞芬太尼被譽(yù)為21世紀(jì)的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥［4］，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快，停藥后消退迅速，無(wú)蓄積作用［5］;丙泊酚起效快，代謝迅速，連續(xù)輸注無(wú)明顯蓄積，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，與瑞芬太尼配合使用能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，二者的藥代動(dòng)力學(xué)特征都很適合用于靶控輸注給藥［6］，術(shù)中及時(shí)快速調(diào)整輸注劑量，滿(mǎn)足手術(shù)需要。阿片類(lèi)藥物還可通過(guò)控制垂體和腎上腺激素的釋放和活動(dòng)，來(lái)調(diào)控心血管功能，大劑量阿片類(lèi)藥物應(yīng)用可以明顯減輕傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯示，在插管后1 min三組患者血糖組間比較無(wú)顯著差異，同麻醉前相比亦無(wú)明顯升高，說(shuō)明4－8 ng/ml瑞芬太尼均可有效抑制氣管插管所致的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)畢拔管后1 min三組的血糖均較術(shù)前升高，但Ⅰ組升高程度高于Ⅱ、Ⅲ組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說(shuō)明在丙泊酚血漿濃度3 μg/ml的恒定條件下，瑞芬太尼6－8 ng/ml可有效抑制麻醉及手術(shù)操作所致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并且隨著劑量的增加，抑制作用增強(qiáng)。

瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響亦呈劑量依賴(lài)性［7］。本研究中，三組患者HR在4個(gè)時(shí)點(diǎn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在插管后1 min及氣腹后10 min同麻醉前比較HR均明顯下降，說(shuō)明三組血藥濃度均能有效抑制氣管插管及腹膜后CO2所致的心血管反應(yīng)?？梢钥闯?，隨著瑞芬太尼靶控濃度的增加，MAP有逐漸下降的趨勢(shì)，隨著劑量加大，能增加對(duì)應(yīng)激反應(yīng)所引起交感興奮效應(yīng)的抑制，導(dǎo)致心率、血壓發(fā)生較大變化［8］。

本研究結(jié)果表明，在后腹腔鏡非功能性腎上腺腫瘤切除術(shù)中，血漿靶控濃度4－8 ng/ml瑞芬太尼復(fù)合3 μg/ml丙泊酚全憑靜脈麻醉可有效抑制氣管插管所致的心血管反應(yīng);6－8 ng/ml瑞芬太尼血漿靶濃度能更有效抑制麻醉手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng);且以6 ng/ml瑞芬太尼能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者恢復(fù)，亦符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。

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