T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折體會

郭偉忠 (山西中條山集團(tuán)總醫(yī)院骨科， 垣曲縣 043700)

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床中十分常見，大多數(shù)患者能夠通過傳統(tǒng)的牽引閉合復(fù)位、石膏或小夾板外固定治療獲得良好的療效，但對于不穩(wěn)定的粉碎性骨折，由于橈骨高度的丟失、關(guān)節(jié)面的不平整極易導(dǎo)致后期的橈腕、橈尺關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，多需進(jìn)行手術(shù)復(fù)位固定治療。我院自2004－09～2009－09對18例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折采用切開復(fù)位T型鋼板內(nèi)固定治療，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共18例，摔傷12例，墜落傷4例，交通傷2例。分型依據(jù)Cooney的通用分類法［1］:Ⅰ型，關(guān)節(jié)外無移位骨折;Ⅱ型，關(guān)節(jié)外移位骨折;Ⅲ型，關(guān)節(jié)內(nèi)無移位骨折;Ⅳ型，關(guān)節(jié)內(nèi)有移位骨折。本組病例中Ⅲ型2例，為手法整復(fù)后骨折再次移位，Ⅳ型骨折16例。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，采用臂叢麻醉，在前臂遠(yuǎn)端橈、掌側(cè)做一個(gè)長約7 cm的縱行切口，自肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)血管神經(jīng)，切斷旋前方肌的橈骨起點(diǎn)肌纖維，顯露、清理骨折端后直視下對干骺端及關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位。對伴有關(guān)節(jié)面塌陷的患者，經(jīng)牽引、撬撥復(fù)位后，取自體髂骨或同種異體骨對缺損區(qū)進(jìn)行植骨填塞保持關(guān)節(jié)面的平整。選用預(yù)彎直行或斜形T型鋼板進(jìn)行支撐固定，必要時(shí)加用1－2枚克氏針固定碎骨塊。直視及C臂下證實(shí)骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)面已恢復(fù)后放置橡皮引流條，縫合傷口。前臂石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)脫水，預(yù)防感染。術(shù)后第2天進(jìn)行手指屈伸及肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，石膏外固定3－4周后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 療效評價(jià)及標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Dienst等功能評估標(biāo)準(zhǔn)［2］結(jié)合放射學(xué)參數(shù)對手術(shù)療效進(jìn)行評價(jià)，見表1。

表1 手術(shù)療效評價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Dienst functional assessment standards

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12－26個(gè)月，平均19.8月。術(shù)后所有患者均骨性愈合，夾持力及握力無明顯減退，無血管及神經(jīng)損傷。術(shù)后X線檢查復(fù)位結(jié)果:掌傾角 0°－15°，平均 10.4°;尺偏角14°－23°，平均18.4°。橈骨無短縮，關(guān)節(jié)面塌陷均矯正至≤2 mm，腕關(guān)節(jié)狹窄者2例;下尺橈關(guān)節(jié)脫位者均矯正。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度:腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸達(dá)到健側(cè)85% －100%15例，達(dá)到健側(cè)70% －85%2例，達(dá)到健側(cè)50% －70%1例。術(shù)后無疼痛16例，術(shù)后偶有疼痛2例。療效按Dienst等功能評估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果優(yōu)15例，良2例，可1例。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，由于該部位是松質(zhì)骨及密質(zhì)骨交界處，橫截面略呈四邊形且骨皮質(zhì)較薄，因此力學(xué)結(jié)構(gòu)薄弱，骨折后易發(fā)生松質(zhì)骨的塌陷、皮質(zhì)骨的粉碎及橈骨短縮現(xiàn)象。橈骨遠(yuǎn)端骨折多數(shù)是穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折，手法復(fù)位外固定是有效的治療方法。不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，常常累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并合并有下尺橈關(guān)節(jié)分離，如果復(fù)位不良，常常繼發(fā)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙。對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折和手法復(fù)位無效者切開復(fù)位是首選方法。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折包括:①橈骨遠(yuǎn)端背(掌)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位大于2 mm;②掌傾角向背側(cè)傾斜超過20°－25°;③橈骨短縮大于5 mm;④復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位［3］。通過手術(shù)治療不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，恢復(fù)橈骨高度及關(guān)節(jié)面的平整，使腕關(guān)節(jié)的功能得到最大程度的保留。

3.2 手術(shù)入路 手術(shù)入路的選擇大多依據(jù)遠(yuǎn)端骨塊移位的方向，即骨塊向掌側(cè)移位，選用掌側(cè)入路;骨塊向背側(cè)移位，選用背側(cè)入路。背側(cè)手術(shù)入路，由于Lister結(jié)節(jié)存在而影響鋼板與骨質(zhì)貼附。腕背部缺乏肌肉等軟組織覆蓋，對于開放性骨折，手術(shù)已經(jīng)清除部分壞死軟組織，放置T型鋼板后會影響傷口閉合。橈骨背側(cè)置放鋼板螺釘容易引起伸肌腱繼發(fā)損傷，伸拇長肌腱斷裂、鋼板部位肌腱炎［4］。而掌側(cè)入路具有①手術(shù)損傷相對小，不影響橈骨遠(yuǎn)端的骨性及腱鞘結(jié)構(gòu);②橈骨掌側(cè)面平坦，幾乎不用修整，易于手術(shù)操作，T型鋼板易與骨床貼附;③復(fù)位效果好，植骨不漏等優(yōu)點(diǎn)［5］。

3.3 植骨與內(nèi)固定 目前橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折手術(shù)多采用克氏針、各種T型鋼板及外固定支架固定。骨折撬撥復(fù)位后如有較大的骨質(zhì)缺損應(yīng)進(jìn)行植骨。我院采用掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折18例，對于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)移位明顯及塌陷骨折，需切開關(guān)節(jié)囊，直視下復(fù)位恢復(fù)橈骨的高度及關(guān)節(jié)面的平整。骨折遠(yuǎn)端較大的涉及關(guān)節(jié)面的皮質(zhì)骨塊如果無法通過遠(yuǎn)端鋼板用螺釘固定者，可結(jié)合克氏針固定，從而維持關(guān)節(jié)面的平整。術(shù)后應(yīng)早期拔出克氏針，以免影響背側(cè)肌腱的活動(dòng)。通過T型支撐鋼板及克氏針維持骨折復(fù)位后，通過骨折端向骨缺損區(qū)域填塞、打壓植入同種異體骨或自體骨，直視下盡量恢復(fù)軟骨面的平整。由于橈骨遠(yuǎn)端骨缺損量相對較少，患者多同意應(yīng)用同種異體骨植骨。本組患者中16例行T型鋼板固定后植骨，術(shù)后3月所有患者均獲骨性愈合，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。通過植骨結(jié)合T型鋼板內(nèi)固定，將更有利于維持關(guān)節(jié)面的平整，增加內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，有利于早期功能鍛煉。

總之，切開復(fù)位T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折具有復(fù)位滿意，固定牢靠，可以早期功能鍛煉，術(shù)后功能良好，是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的有效方法。

［1］ Cooney WP.Fractures of the distal radius:a modern treatmentbased classification［J］.Orthop Clin Am，1993，24(2):211 －216.

［2］ Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，338:160－171.

［3］ 安貴生，榮國威，貢小英.外固定架在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，9(5):203 －208.

［4］ 王正祥，張乃鼎，洪建斌，等.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)與非手術(shù)治療比較［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(11):766 －767.

［5］ 貢小英，榮國威，安貴生，等.經(jīng)掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效分析［J］.中華骨科雜志，2005，25(1):50 －53.