雙子宮中孕子宮扭轉(zhuǎn)胎死宮內(nèi)一例分析

王冬梅，劉昕，李麗英

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，23歲。主因孕4個(gè)月，下腹痛4 h來我院婦科住院。該例患者4 h前于同床1 h后感下腹疼痛，呈陣發(fā)性墜痛，無陰道出血，初時(shí)可忍受，后疼痛加劇?；颊吣┐卧陆?jīng)為2010－09－20，孕2產(chǎn)0，1年前曾人工流產(chǎn)一次，自述手術(shù)醫(yī)生告之為縱隔子宮。入院彩色超聲示:宮腔內(nèi)可見胎兒回聲，未見胎心搏動(dòng)，左前壁胎盤上緣外可見局限性低回聲，略凸向羊膜內(nèi)。緊鄰宮頸左側(cè)可見一低回聲團(tuán)，似子宮回聲，呈后位，橫徑較寬，形態(tài)尚規(guī)整，包膜尚光滑，宮內(nèi)膜因子宮位置影響顯示不清，可探及血流信號(hào)。超聲診斷:宮內(nèi)死胎;胎盤早剝;子宮發(fā)育異常，建議產(chǎn)后復(fù)查 (見圖1～4)。婦科檢查:子宮增大如孕5個(gè)月大小，質(zhì)硬邊界清，無壓痛，活動(dòng)性稍差。宮體偏右側(cè)局限性壓痛，約4 cm，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)附件區(qū)觸及不滿意?；颊咝衅蕦m產(chǎn)。術(shù)中所見:雙子宮畸形，兩個(gè)子宮間距約4 cm，左側(cè)子宮正常大小，其左側(cè)可見一正常卵巢及輸卵管，右側(cè)子宮增大，后壁呈片狀紫色，與右側(cè)附件共同逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)180°，右側(cè)輸卵管及卵巢均呈黑色水腫、增粗增大。術(shù)中診斷:雙子宮畸形，右妊娠子宮扭轉(zhuǎn)，右附件扭轉(zhuǎn)，宮內(nèi)死胎，行右附件切除+剖宮取胎術(shù)。術(shù)后病理:子宮及右側(cè)輸卵管、卵巢部分組織為壞死組織。

2 討論

2.1 子宮扭轉(zhuǎn)定義 子宮的正常解剖結(jié)構(gòu)為子宮憑借圓韌帶、子宮骶韌帶、闊韌帶以及骨盆肌肉、筋膜的支持維持正常位置。正常時(shí)妊娠子宮腹部左側(cè)有乙狀結(jié)腸阻擋，一般均有不同程度右轉(zhuǎn) (順時(shí)針)，但旋轉(zhuǎn)角度不超過30°。如果妊娠子宮不論向左或向右旋轉(zhuǎn)超過90°，同時(shí)伴有腹痛等癥狀則稱妊娠子宮扭轉(zhuǎn)［1］。

圖1 彩色超聲示:一側(cè)附件區(qū)Figure 1 Color doppler ultrasound show:one side andexo

圖2 彩色超聲示:左側(cè)子宮橫切Figure 2 Color doppler ultrasound show:left uterus transverse section

圖3 彩色超聲示:左側(cè)子宮縱切Figure 3 Color doppler ultrasound show:left uterus longitudinal section

圖4 CX示左側(cè)子宮頸，F(xiàn)L示右側(cè)宮腔胎兒腿Figure 4 CX show:left uterus cervix，F(xiàn)L show:fetus leg in right uterus

2.2 發(fā)生機(jī)制 非孕產(chǎn)期子宮扭轉(zhuǎn)多發(fā)生的盆腔病理情況下，如子宮發(fā)育異常，即雙子宮、雙角子宮、單角子宮一側(cè)子宮有肌瘤存在時(shí)及妊娠時(shí)的胎兒橫位等，因兩側(cè)子宮質(zhì)量不均、重心偏移，或子宮一側(cè)附件缺如、圓韌帶缺如，致使子宮兩側(cè)拉力不相等;或卵巢腫瘤較大，均可因腸蠕動(dòng)、突然的體位改變、不良的姿勢(shì)、胎動(dòng)、異常宮縮、盆腔粘連、多產(chǎn)婦腹壁松弛、性生活或突然改變體位而導(dǎo)致子宮扭轉(zhuǎn)［2］;亦有脊柱畸形發(fā)生子宮扭轉(zhuǎn)者，還有部分患者盆腔沒有病理改變，而在體位突然改變時(shí)發(fā)生子宮扭轉(zhuǎn)。本例為雙子宮、雙輸卵管，雙子宮頸且完全分離，屬真雙子宮。因子宮發(fā)育異常，一側(cè)子宮妊娠使兩側(cè)子宮質(zhì)量不均，重心偏移，因性生活等而致子宮扭轉(zhuǎn)。子宮扭轉(zhuǎn)程度一般為90°～120°，本癥主要表現(xiàn)為腹痛，腹痛程度與扭轉(zhuǎn)后所造成的子宮缺血成正比，故扭轉(zhuǎn)的角度越大，時(shí)間越長(zhǎng)，則子宮缺血越嚴(yán)重，腹痛也越劇烈，腹部檢查時(shí)腹壁常有壓痛、反跳痛及肌緊張。而本例因性生活使子宮扭轉(zhuǎn)180°，故臨床癥狀劇烈。這種情況下的子宮肌壁因過度扭轉(zhuǎn)而發(fā)生血液循環(huán)瘀滯，以致子宮呈紫藍(lán)色。若子宮扭轉(zhuǎn)處理及時(shí)，子宮復(fù)原后血循環(huán)恢復(fù)良好，若扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，處理不及時(shí)則子宮切除的可能性大，嚴(yán)重者可危及患者的生命。本例患者子宮復(fù)位后血循環(huán)不好，故切除子宮。

2.3 鑒別診斷 綜合分析以往文獻(xiàn)中報(bào)道的病例，妊娠合并子宮扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于妊娠中晚期［3］。無明顯臨床癥狀者術(shù)前診斷較困難，最易誤診為胎盤早剝或卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，診斷的關(guān)鍵是考慮到本病存在的可能性。當(dāng)臨床遇有不明原因的胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)警惕本病的可能。

2.4 輔助檢查 彩色超聲檢查雖然不能確診子宮扭轉(zhuǎn)，但能顯示胎盤位置與原來位置不一致，特別是發(fā)現(xiàn)胎盤位置與原來位置相反改變等情況出現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮子宮扭轉(zhuǎn)［4］。超聲檢查方法簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、無痛苦，彩色超聲檢查能采用多部位、多切面的觀察，結(jié)合臨床資料綜合分析，可不斷提高診斷水平，為臨床診斷與治療提供可能的佐證。超聲在子宮扭轉(zhuǎn)診斷中的有非常重要價(jià)值和臨床意義。

2.5 預(yù)防 子宮扭轉(zhuǎn)臨床癥狀與胎盤早剝相似，往往發(fā)病急，對(duì)母嬰危害大。因此，加強(qiáng)孕期保健、孕前檢查及超聲檢查，盡量減少或避免性生活，孕中晚期應(yīng)避免重體力勞動(dòng)。提高產(chǎn)科及超聲科工作人員的認(rèn)識(shí)和即時(shí)救治能力至關(guān)重要［5］。

1 劉新民.子宮扭轉(zhuǎn) ［M］ //張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:772－773.

2 王文革，畢麗民.妊娠中期子宮扭轉(zhuǎn)1例［J］.臨床誤診誤治，2008，12(12):40.

3 王纓，苗華艷.妊娠子宮扭轉(zhuǎn)2例分析［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，29(1):68－69.

4 王春梅.妊娠27周子宮扭轉(zhuǎn)1例報(bào)告［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2002，26(6):478.

5 李偉.晚期妊娠合并子宮肌瘤50例分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(12):151－152.