疑似卵巢腫瘤的盆腹腔結(jié)核臨床分析

張孝艷，喬玉環(huán)，趙曉麗

近年來，我國結(jié)核病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢［1］。盆腹腔結(jié)核常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核等，近年來盆腹腔器結(jié)核的發(fā)病率亦有升高趨勢。盆腹腔結(jié)核主要包括腸道、肝脾和女性生殖道、大網(wǎng)膜和腹膜臟層結(jié)核。盆腹腔結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣、起病隱匿、診斷缺乏特異性、容易誤診及漏診，且對于婦科病患者，多表現(xiàn)為盆腔包塊及合并不孕，易誤診為卵巢腫瘤而行手術(shù)，因此及時診斷和治療盆腹腔結(jié)核，有助于免于手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)女性的生育功能。為此本研究回顧分析了5年來本院收治的64例經(jīng)手術(shù)明確診斷的盆腹腔結(jié)核患者的臨床資料，以提高對盆腹腔結(jié)核的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2003年1月—2008年10月收治的64例盆腹腔結(jié)核住院患者的臨床資料，患者均被誤診為卵巢腫瘤的腹腔積液型或盆腔包塊型，均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為盆腹腔結(jié)核。患者年齡18～55歲，中位年齡28歲。已婚35例，未婚29例。已婚患者原發(fā)不孕19例，繼發(fā)不孕7例。既往史:明確患結(jié)核病史者9例，有結(jié)核接觸史者1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 最常見癥狀:腹痛，腹脹，厭食，體質(zhì)量下降，發(fā)熱。主要體征:盆腔內(nèi)有可及包塊，邊界不清，囊實性為主，可伴盆腹腔積液?；颊呔胁噬暀z查提示盆腹腔占位性包塊，質(zhì)地為囊性10例，囊實性39例，實性15例，伴腹腔積液25例?；颊呔行夭縓線檢查，其中有9例異常 (包括陳舊性肺結(jié)核7例，肺結(jié)核鈣化2例)，胸膜增厚及黏連3例。其中9例CT檢查考慮卵巢癌盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。其他實驗室檢查結(jié)果見表1。

表1 實驗室檢查結(jié)果Table 1 Results of laboratory examinations

2 結(jié)果

2.1 確診經(jīng)過 本組患者術(shù)前均診斷為卵巢腫瘤，2例曾高度懷疑結(jié)核，給予抗結(jié)核治療，但短期療效不佳否定結(jié)核診斷。37例行剖腹探查術(shù)，27例行腹腔鏡檢查術(shù)。術(shù)中所見:盆腹腔及臟器表面布滿粟粒狀結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜或腸管與子宮附件黏連形成包裹性積液，輸卵管呈串珠樣增粗，有腹腔積液者抽吸腹腔積液或囊液檢查均未找到癌細胞，取病灶組織活檢行快速冷凍切片病理檢查證實為結(jié)核肉芽腫病灶。切除輸卵管者15例，其中雙側(cè)均切除3例，切除子宮者2例。腹部切口I期愈合或Ⅱ期愈合。

2.2 治療及隨訪 術(shù)后確診后，均采用WHO制定的全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療(DOTS)方案抗結(jié)核治療，具體為HRZS/4HR方案［2］，隨訪 2年，失訪 3例，結(jié)核病灶消失或減小者59例，受孕7例，其中自然懷孕2例，輔助受孕5例。

3 討論

結(jié)核多發(fā)生在亞洲和非洲的發(fā)展中國家，近年來，由于流動人口的增加，人類免疫缺陷病毒 (HIV)感染的流行，多重耐藥結(jié)核分枝桿菌的感染等致結(jié)核病發(fā)生率升高。對于盆腹腔結(jié)核，婦科醫(yī)生易從本科疾病出發(fā)，易誤診為卵巢腫瘤，加之臨床上缺乏特異性及靈敏性高的實驗室診斷指標，使卵巢腫瘤與盆腹腔結(jié)核鑒別診斷困難，若結(jié)核病患者誤診為卵巢癌，需手術(shù)探查病理確診，且若為急性期，手術(shù)易造成結(jié)核病灶擴散;若卵巢癌誤診為結(jié)核病而行抗結(jié)核治療致癌播散，后果同樣嚴重。因此早期做出正確的診斷至關(guān)重要。

本資料顯示，盆腹腔結(jié)核臨床上多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、盆腹腔積液、消瘦、乏力、不孕等，卵巢癌亦有相關(guān)的表現(xiàn)，故從癥狀體征上鑒別較困難。發(fā)熱、食欲減退、體質(zhì)量下降和腹部腫脹是本組患者最常見的癥狀，腹部包塊和腹腔積液是常見的體征，這與 Sharma等［3］的研究一致。結(jié)核病史對本病的診斷意義重大，應(yīng)詳細詢問病史，特別注重既往結(jié)核病史及家族史。結(jié)核觸診腹壁可及柔韌感，但是有些醫(yī)生會主觀判斷為患者因緊張而致腹壁緊張，忽視此項體征。從年齡來看，盆腹腔結(jié)核多發(fā)生于青少年患者，青春期時生殖器官處于發(fā)育旺盛期，血供豐富，結(jié)核菌通過血型播散較快。絕經(jīng)期前后婦女也是生殖器結(jié)核高發(fā)人群，且更易被誤診為卵巢癌，應(yīng)予以重視。

應(yīng)進行全面的實驗室及影像學(xué)檢查，若通過這些微創(chuàng)檢查能明確診斷，可使患者免于手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。臨床上誤診主要考慮影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔附件有占位及血CA125異常升高，本資料提示，彩色超聲或CT檢查可見單側(cè)或兩側(cè)的附件占位包塊、盆腔積液、腹腔積液等，缺乏特異性，但近年來隨著診斷技術(shù)的不斷提高，有研究提示，影像學(xué)在兩者的鑒別診斷方面有一定的價值。周小媛等［4］發(fā)現(xiàn)彩色超聲檢查結(jié)核性腫塊邊界模糊，多無血流顯像，有血流者動脈血流阻力指數(shù) (RI)多大于0.5，可與卵巢癌鑒別。本資料提示結(jié)核患者血CA125水平多在500 U/ml以下，而卵巢癌CA125水平多成倍的升高，有研究顯示檢測CA125水平再結(jié)合臨床特征和超聲能提高診斷卵巢癌的敏感性和特異性［5］。但是子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、盆腔炎癥等疾病時CA125亦可升高，需綜合分析后確診。有腹腔積液患者應(yīng)行腹腔積液常規(guī)及脫落細胞學(xué)檢查，若腹腔積液中發(fā)現(xiàn)癌細胞則可排除結(jié)核診斷，但是臨床上腹腔積液中癌細胞檢出率極低。腹腔積液腺苷脫氨酶(ADA)水平和抗結(jié)核抗體的檢測對鑒別卵巢癌腹腔積液和結(jié)核性腹腔積液也有重要的臨床價值，腹腔積液ADA水平異常升高和抗結(jié)核抗體IgG陽性支持結(jié)核性腹腔積液的診斷［6］。本資料中，胸片有陽性發(fā)現(xiàn)者術(shù)后均明確診斷為盆腹腔結(jié)核。因此要重視胸腹部X線及CT的檢查，胸腹部平片發(fā)現(xiàn)鈣化灶、胸腔積液等均提示盆腔結(jié)核的可能。及時進行血結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體檢測，痰涂片檢查也有助于診斷。

兩者術(shù)前鑒別診斷困難，誤診或漏診將對患者產(chǎn)生嚴重的不良后果，因此對診斷有困難者，可行腹腔鏡檢查或剖腹探查。確診盆腹腔結(jié)核的金標準為病灶的組織病理學(xué)檢查，盆腔結(jié)核的主要病理改變?yōu)楦郊难仔詽B出、黏連、干酪樣壞死及鈣化。結(jié)核侵犯輸卵管時，可使輸卵管與鄰近器官廣泛黏連，形成難于分離的炎性包塊，或者形成包裹性積液。首選創(chuàng)傷小的腹腔鏡，術(shù)中活檢病灶冷凍切片化驗明確診斷。腹腔鏡的應(yīng)用已成為快速和早期診斷盆腔結(jié)核的一種較好的方法。腹腔鏡檢查可提供診斷依據(jù)，但是可能存在盆腔黏連嚴重的情況，應(yīng)防止腹腔器官的損傷。臨床上醫(yī)生從避免盆腹腔臟器損傷、疾病為惡性可能性大等方面考慮，手術(shù)多采用剖腹探查，本資料37例行剖腹探查，27例行腹腔鏡檢查。

女性盆腹腔結(jié)核可破壞生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致女性患者結(jié)核性不孕，嚴重時造成生殖功能不可逆性損害，婦產(chǎn)科工作者應(yīng)予生殖器結(jié)核與不孕關(guān)系以足夠的重視。盆腹腔結(jié)核好發(fā)于育齡期女性，大部分患者合并不孕，以輸卵管不孕最為常見，結(jié)核病灶侵及輸卵管壁層及黏膜層，導(dǎo)致輸卵管正常功能喪失甚至輸卵管阻塞，影響受精而致不孕。盆腔結(jié)核致盆腹腔廣泛黏連，導(dǎo)致卵巢血供不足，卵巢皮質(zhì)受損，致卵泡發(fā)育不良或排卵困難。子宮內(nèi)膜受結(jié)核病灶侵犯時，內(nèi)膜可出現(xiàn)潰瘍，表面出現(xiàn)干酪樣壞死組織，繼而纖維化使宮腔黏連，致月經(jīng)量減少、周期紊亂甚至閉經(jīng)，影響受精卵的種植和著床。早期盆腹腔結(jié)核局限在輸卵管表面，結(jié)核桿菌數(shù)量少，若給以及時足量的抗結(jié)核治療，有可能很快控制結(jié)核。但是臨床上盆腹腔結(jié)核潛伏期長，就診時盆腔已廣泛黏連，生殖器官受損嚴重，出現(xiàn)不可逆病變，治療效果差。文獻報道經(jīng)抗結(jié)核化療后，輸卵管結(jié)核性不孕患者的受孕率及活產(chǎn)率仍不理想［7］。近年來現(xiàn)代輔助生育技術(shù)的飛速發(fā)展如體外受精－胚胎移植技術(shù)的發(fā)展，使結(jié)核患者的受孕機會得到明顯改善。本研究隨訪61例，受孕7例，其中自然懷孕2例，輔助受孕5例。

綜上所述，臨床中要及時正確診斷必須進行細致完善的檢查、全面系統(tǒng)的分析。一旦明確診斷，嚴格按照WHO制定的DOTS化療方案抗結(jié)核治療，嚴格遵照早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，控制結(jié)核病情，拯救女性的生殖功能。

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4 周小媛，俞群軍，楊忠誠.盆腔結(jié)核誤診為卵巢癌的超聲對比與研究［J］.中國醫(yī)師雜志，2010，12(6):822－823.

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