糖尿病患者急性心肌梗死后早期血脂變化

呂明芳，姚依群，張建，張鵬娟，郭振峰，楊士偉

已有研究表明急性心肌梗死(AMI)患者早期血脂水平不高甚至低于正常水平［1-5］。糖尿病患病率逐年升高，而脂代謝紊亂是糖尿病患者患冠心病的重要危險因素之一［6-8］。研究表明，糖尿病患者血脂代謝紊亂常表現(xiàn)為高甘油三酯(TG)和低高密度脂蛋白膽固醇HDL-C血癥［9］，通常非高密度脂蛋白膽固醇水平在糖尿病患者中較高［10］。全球糖尿病患者并發(fā)冠心病者高達(dá)72.3%，并且合并糖尿病的冠心病患者常預(yù)后不良［11-12］。雖然AMI患者早期血脂水平不高甚至低于正常水平，但糖尿病患者AMI早期血脂水平變化及差異，目前尚不明確，國內(nèi)外尚缺此類報道。本研究通過檢測糖尿病及非糖尿病AMI患者早期的血脂水平，探討其變化特點，為臨床調(diào)脂治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 連續(xù)入選2006年1月1日至2010年3月31日因AMI住院的患者318例。受試者中男性236例，女性82例，平均年齡(62.1±12.7)歲，吸煙142例，合并高血壓病179例。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病72 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜18歲;②妊娠;③合并其它惡性疾病、腫瘤、主動脈夾層等患者。根據(jù)患者是否合并2型糖尿病分為AMI非糖尿病組(AMI未合并2型糖尿病組，n=238);AMI糖尿病組(AMI合并2型糖尿病組，n=80)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)采用與全球統(tǒng)一定義相一致的內(nèi)容［13-14］。心臟生化標(biāo)志物，首選肌鈣蛋白(TnI)，其次是肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99%，并至少有一項心肌缺血的證據(jù):①缺血癥狀;②新的心肌缺血的心電圖變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯;③心電圖出現(xiàn)病理性Q波;④影像學(xué)證據(jù)顯示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):采用美國糖尿病學(xué)會公布糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［15］:①有典型糖尿病癥狀并且餐后任意時刻血糖水平≥11.1 mmol/L;②空腹血糖≥7.0 mmol/L;③75 g口服葡萄糖耐量實驗血糖水平≥11.1 mmol/L。符合以上任一項標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為糖尿病。

1.3 方法 所有患者入院次日清晨空腹抽血化驗，以羅氏P800全自動生化儀檢測TC、TG、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A(apolipoprotein A，apo-A)、載脂蛋白B(apolipoprotein B，apo-B)。收集整理所有患者基線臨床資料:如性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組均數(shù)的比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料 兩組患者在性別構(gòu)成、年齡及血糖值的差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或0.01)。兩組患者在高血壓、吸煙患者比例及總死亡率方面無顯著差異(P均＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者血脂情況的比較 所有受試者入院后檢測血脂水平分別為:TC(4.53±1.0)mmol/L，TG(1.58±0.9)mmol/L，HDL-C(1.13±0.3)mmol/L，LDL-C(2.94±0.85)mmol/L，apo-A(1.16±0.28)g/L，apo-B(0.87±0.26)g/L。AMI糖尿病患者與AMI非糖尿病患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C、apoB水平無顯著差異(P＞0.05)，而兩組間apoA水平有顯著差異，AMI糖尿病組低于AMI非糖尿病組(P＜0.01)(表2)。

表2 兩組患者血脂水平比較

3 討論

處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下的AMI患者，其機體代謝發(fā)生一系列的變化，其中血脂代謝的變化受到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。AMI的救治過程中，在重視心肌血流再灌注的同時，兼顧血脂代謝的變化，可以收到更為理想的治療效果。已有研究表明，AMI早期患者血脂水平正?；虻陀谡Ｋ剑?-6，9］。Wattanasuwan等［9］研究發(fā)現(xiàn)，TC、LDL-C、HDL-C在AMI發(fā)病第1 d即低于正常值，第4 d繼續(xù)降低，其中LDL-C變化幅度最大。2006年，Aidyraliev等［5］研究發(fā)現(xiàn)，AMI發(fā)病后第1、2、3天TG和TC水平低于慢性穩(wěn)定型心絞痛和正常志愿者。AMI早期血脂發(fā)生動態(tài)變化可能與機體應(yīng)激時氧化供能增加，膽固醇消耗與利用增強及合成減少等有關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，入選318例患者，入院次日測得TG、TC、LDL-C、HDL-C均呈降低趨勢。

脂代謝紊亂是糖尿病合并冠心病患者重要危險因素之一，冠心病又是糖尿病患者的主要死亡原因［6-8］。研究證明，糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的危險等同于患過心肌梗死的患者，因此糖尿病被視為冠心病等危病癥［16］。TG在膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白作用下與HDL-C中的膽固醇酯交換增加，使HDL-C水平下降。Cabana等［17］報道AMI早期，HDL降低的重要因素是富含TG高密度脂蛋白顆粒中apoA1可能被血清淀粉樣蛋白取代而分解。同時糖尿病患者伴發(fā)胰島素抵抗及分泌缺陷，導(dǎo)致高TG及低HDL-C血癥。糖尿病患者的HDL-C減低被認(rèn)為是患冠心病的獨立危險因素。糖尿病時慢性高血糖導(dǎo)致糖基化作用增強，apoB及HDL-C糖化后均使其原結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，進(jìn)一步促進(jìn)動脈粥樣硬化。

本試驗結(jié)果顯示，AMI患者心梗發(fā)作早期，合并與非合并糖尿病兩組間TC、TG、LDL-C、HDL-C、apoB水平無差別;但組間apoA水平有顯著差別，AMI糖尿病組早期血漿apoA水平低于AMI非糖尿病組。HDL中蛋白質(zhì)和脂質(zhì)各占50%，apoA是HDL的主要結(jié)構(gòu)蛋白，幾乎所有血漿apoA1分子都位于HDL表面，而每個HDL表面都會有2-3個apoA1分子［18］。有研究證明，apoA1為負(fù)時相反應(yīng)蛋白，炎癥時，血漿apoA1和HDL-C明顯降低［19］。Banka等［20］證實，在AMI早期反應(yīng)時，HDL被重新修飾后和apoA組成急性時相高密度脂蛋白，從而影響了細(xì)胞內(nèi)膽固醇的流出，并出現(xiàn) apoA1降低。AMI患者的血脂水平通常下降，低血脂可能在預(yù)測其炎癥反應(yīng)及預(yù)后等方面有一定價值。他汀類調(diào)脂藥具有多種抗炎和免疫調(diào)節(jié)的特性，可以改善AMI患者的預(yù)后。

冠心病合并糖尿病患者發(fā)生新的心血管疾病風(fēng)險高于冠心病非糖尿病患者，合并糖尿病的冠心病患者早期二級預(yù)防受益遠(yuǎn)大于一般人群。急性心肌梗死早期，不論是否合并糖尿病，患者血脂水平無顯著差異。而脂代謝異常在冠狀動脈病變的發(fā)生及受損程度上起著重要作用，提示我們在臨床與工作中，注重糾正AMI糖尿病患者脂代謝異常，同時也應(yīng)加強AMI非糖尿病患者調(diào)脂治療及二級預(yù)防。

［1］Rahilly-Tierney C，Bowman TS，Djousse L，et al.Change in highdensity lipoprotein cholesterol and incident coronary heart disease in apparently healthy male physicians［J］.Am J Cardiol，2008，102(12):1663-1667.

［2］Pitt B，Loscalzo J，Ycas J，et al.Lipid levels after acute coronary syndromes［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51(15):1440-1445.

［3］Ford ES，Ajani UA，Croft JB，et al.Explaining the decrease in u.S.Deaths from coronary disease，1980-2000［J］.N Engl J Med，2007，356(23):2388-2398.

［4］ Wijeysundera HC，Machado M，F(xiàn)arahati F，et al.Association of temporal trends in risk factors and treatment uptake with coronary heart disease mortality，1994-2005［J］.JAMA，2010，303(23):1841-1847.

［5］Aidyraliev RK，Beishenkulov MT，Murataliev TM，et al.analysis of the amount of plasma cholesterol and triglycerides in patients with coronary heart disease［J］.Klin Lab Diagn，2006，(11):34-35.

［6］ Valensi P，Picard S.Lipids，lipid-lowering therapy and diabetes complications［J］.Diabetes Metab，2010，37(1):15-24.

［7］Russell M，Silverman A，F(xiàn)leg JL，et al.Achieving lipid targets in adults with type 2 diabetes:The stop atherosclerosis in native diabetics study［J］.J Clin Lipidol，2010，4(5):435-443.

［8］ Reiner Z，Sonicki Z，Tedeschi-Reiner E.Physicians＇perception，knowledge and awareness of cardiovascular risk factors and adherence to prevention guidelines:The percro-doc survey［J］.Atherosclerosis，2010，213(2):598-603.

［9］Wattanasuwan N，Khan IA，Gowda RM，et al.Effect of acute myocardial infarction on cholesterol ratios［J］.Chest，2001，120(4):1196-1199.

［10］Taskinen MR，Barter PJ，Ehnholm C，et al.Ability of traditional lipid ratios and apolipoprotein ratios to predict cardiovascular risk in people with type 2 diabetes［J］.Diabetologia，2010，53(9):1846-1855.

［11］Lakshman R，F(xiàn)orouhi NG，Sharp SJ，et al.Early age at menarche associated with cardiovascular disease and mortality［J］.J Clin Endocrinol Metab，2009，94(12):4953-4960.

［12］Stamler J，Vaccaro O，Neaton JD，et al.Diabetes，other risk factors，and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial［J］.Diabetes Care，1993，16(2):434-444.

［13］ Fleischmann KE，Zegre-Hemsey J，Drew BJ.The new universal definition of myocardial infarction criteria improve electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndrome［J］.J Electrocardiol，2011，44(1):69-73.

［14］Locca D，Bucciarelli-Ducci C，F(xiàn)errante G，et al.New universal definition of myocardial infarction applicable after complex percutaneous coronary interventions［J］?JACC Cardiovasc Interv，2010，3(9):950-958.

［15］Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2003，26(Suppl 1):S5-20.

［16］Taskinen MR.Diabetic dyslipidaemia:From basic research to clinical practice［J］.Diabetologia，2003，46(6):733-749.

［17］Cabana VG，Lukens JR，Rice KS，et al.Hdl content and composition in acute phase response in three species:Triglyceride enrichment of hdl a factor in its decrease［J］.J Lipid Res，1996，37(12):2662-2674.

［18］Barter PJ.Hugh sinclair lecture:The regulation and remodelling of hdl by plasma factors［J］.Atheroscler Suppl，2002，3(4):39-47.

［19］Hosoai H，Webb NR，Glick JM，et al.Expression of serum amyloid a protein in the absence of the acute phase response does not reduce hdl cholesterol or apoa-i levels in human apoa-i transgenic mice［J］.J Lipid Res，1999，40(4):648-653.

［20］Banka CL，Yuan T，de Beer MC，et al.Serum amyloid a(saa):Influence on hdl-mediated cellular cholesterol efflux［J］.J Lipid Res，1995，36(5):1058-1065.