心尖肥厚型心肌病竇性心率震蕩與預(yù)后

施亞明，孫劍萍，吳春陽，朱士洲，宗永忠，王斌，施國(guó)富

竇性心率震蕩是竇房結(jié)對(duì)于室性早搏的一種雙向的生理反應(yīng)。當(dāng)植物神經(jīng)功能正常時(shí)，單次室性早搏后的竇性心律出現(xiàn)先加速后減速的現(xiàn)象。竇性心率震蕩現(xiàn)象是健康心臟對(duì)室性早搏的正常反應(yīng)［1］。臨床研究表明，與健康人群比較，心尖肥厚型心肌病的心率震蕩存在不同程度的異常［2］。但目前關(guān)于心率震蕩對(duì)心尖肥厚型心肌病遠(yuǎn)期預(yù)后的診斷價(jià)值的研究還較少，為此，本研究通比較發(fā)生和不發(fā)生心血管事件的心尖肥厚型心肌病患者的震蕩起始(TO)與震蕩斜率(TS)，探討了竇性心率震蕩與心尖肥厚型心肌病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選擇2005年5月至2008年5月在本院就診，確診為心尖肥厚型心肌病患者68例。其中男性45例，女性23例，年齡38～73(50.3±9.4)歲。心尖肥厚型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］為:超聲心動(dòng)圖檢查示心尖部心肌肥厚，最大厚度＞15 mm，且心尖部狹小;臨床排除其他疾病引起的心肌肥厚性心肌病。排除:①竇房阻滯;②心房顫動(dòng);③心房撲動(dòng);④Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;⑤無室性早搏;⑥嚴(yán)重器質(zhì)性疾病:惡性腫瘤、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭和未控制的內(nèi)分泌疾病;⑦不愿意參與本研究的患者。68例患者中發(fā)生心血管事件(包括心源性死亡、室性心動(dòng)過速、急性心肌梗死、心力衰竭等)的患者作為心血管事件組(n=23);未發(fā)生心血管事件的患者作為對(duì)照組(n=45)。

1.2 心率震蕩檢測(cè)方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) 在心尖肥厚型心肌病確診后的一周內(nèi)，采用美國(guó)GE公司的Marqutt動(dòng)態(tài)心電記錄器記錄患者24 h心電信息。應(yīng)用軟件分析并通過人機(jī)對(duì)話去除偽差和干擾，經(jīng)分析系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)出符合條件的室性早搏(室早前兩個(gè)和后20個(gè)搏動(dòng)均為竇性)。測(cè)量并按公式［1］計(jì)算出反應(yīng)心率震蕩的主要指標(biāo):震蕩起始(TO)和震蕩斜率(TS)。TO的計(jì)算方法:單次室性早搏后相鄰2個(gè)竇性RR間期的均值減去室性早搏前最后2個(gè)RR間期的均值，再除以室性早搏前最后2個(gè)RR間期的均值。TO的界值定義為0。TO＜0，表示室性早搏后初始竇性心率加速。TO≥0表示室性早搏后初始竇性心率減速。TS的計(jì)算方法:首先測(cè)定并繪制單次室性早搏后的前20個(gè)竇性RR間期，并以RR間期值作為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制RR間期的分布圖，然后再以任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性RR間期值作出回歸線，其中最大的正向斜率即為TS。TS的界值定義為2.5 ms/RR，TS＞2.5 ms/RR間期，表示竇性心率加速后存在減速現(xiàn)象。TS＜2.5 ms/RR間期，表示竇性心率不存在減速現(xiàn)象。

1.3 隨訪 在心尖肥厚型心肌病確診后隨訪三年，每半年檢查一次動(dòng)態(tài)心電圖，檢測(cè)室性心律失常發(fā)生情況。短陣室性心動(dòng)過速診斷標(biāo)準(zhǔn)為:連續(xù)三次以上室性早搏，持續(xù)時(shí)間小于30 s;持續(xù)性室性心動(dòng)過速診斷標(biāo)準(zhǔn)為室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間大于30 s。任何一次動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過速或持續(xù)性室性心動(dòng)過速即定義為發(fā)生室性心律失常。同時(shí)，采用門診隨訪和電話隨訪的方式記錄患者新發(fā)心力衰竭、急性心肌梗死、生存情況及心血管原因死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 研究對(duì)象中23例患者發(fā)生各種心血管事件26次。其中，心源性死亡2例(2.9%，2/68)，短陣室性心動(dòng)過速9例(13.2%，9/68)，持續(xù)性室性心動(dòng)過速2例(2.9%，2/68)，急性心肌梗死2例(2.9%，2/68)，心力衰竭11例(16.2%，11/68)。心血管事件組和對(duì)照組在年齡、性別、平均心率、左心室射血分?jǐn)?shù)和合并疾病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)(表1)。

2.2 兩組患者心率震蕩發(fā)生情況 心血管事件組和對(duì)照組的心率震蕩起始分別為(0.24±1.55)%和(－0.21±1.89)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。心血管事件組和對(duì)照組的震蕩斜率分別為(2.83±0.58)ms/RR和(11.07±4.39)ms/RR，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表1)。

3 討論

心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一種特殊類型，由日本學(xué)者Yamaguchi等［4］首先報(bào)道，約占肥厚型心肌病的24%。心尖肥厚型心肌病的病因尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為是一種常染色體相關(guān)的遺傳性疾病，男性發(fā)病多于女性。其發(fā)生機(jī)制可能與心肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)異常，導(dǎo)致心肌纖維排列和不對(duì)稱性肥厚有關(guān)［5］。由于心尖肥厚型心肌病主要局限于左室乳頭肌水平以下的心尖部心肌肥厚，不伴有左心室流出道梗阻和壓力階差，多沒有明確的臨床癥狀，容易誤診與漏診。心電圖、超聲心動(dòng)圖、多層螺旋CT、核磁共振和左心室造影是診斷心尖肥厚型心肌病的主要方法。其中，左心室造影心肌肥厚患者左心室呈“桃形心”改變是最可靠的診斷方法。但是，左心室造影的有創(chuàng)性限制了其在臨床中的應(yīng)用。無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便的心電圖與超聲心動(dòng)圖檢查診斷心尖肥厚型心肌病具有較高的特異性與敏感性［6-7］。由于組織學(xué)的改變，心尖肥厚型心肌病患者容易發(fā)生嚴(yán)重心血管事件。因此，如何預(yù)測(cè)其心血管事件的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

表1 兩組患者一般資料及心率震蕩發(fā)生情況

竇性心率震蕩是反應(yīng)機(jī)體自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)。目前研究表明迷走神經(jīng)在心率震蕩發(fā)生過程中起主要作用，而交感神經(jīng)的興奮僅為從屬作用，但兩者相互依存，相互影響。壓力反射是竇性心率震蕩發(fā)生的主要機(jī)制。由于室性早搏的提前發(fā)生，心肌細(xì)胞膜的離子通道未完全恢復(fù)，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，心室充盈時(shí)間相對(duì)減少，導(dǎo)致心排出量減少，動(dòng)脈血壓隨之下降。血壓下降引起頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器興奮，繼而引起迷走神經(jīng)興奮性降低和交感神經(jīng)興奮性增加，結(jié)果使竇性心率加快。由于室性早搏后有一個(gè)完全的代償間歇，心肌細(xì)胞膜的離子通道完全恢復(fù)，動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，心室充盈時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致心排出量增加，動(dòng)脈血壓隨之升高。壓力感受器興奮性下降，繼而引起迷走神經(jīng)興奮性增高和交感神經(jīng)興奮性降低，結(jié)果使竇性心率減慢［1］。竇性心率震蕩減弱或消失對(duì)冠心病心肌梗死、肥厚型心肌病、擴(kuò)張性心肌病慢性心力衰竭和血管重建患者中具有重要的預(yù)測(cè)作用［8-10］。但是，竇性心率震蕩對(duì)心尖肥厚型心肌病的預(yù)后的診斷價(jià)值臨床研究較少。有臨床研究表明，與健康人群相比，心尖肥厚型心肌病患者竇性心率震蕩明顯減弱［2］。

本研究根據(jù)臨床隨訪心血管事件的發(fā)生情況，回顧分析心尖肥厚型心肌病患者的竇性心率震蕩指標(biāo)TO和TS，探討竇性心率震蕩對(duì)心尖肥厚型心肌病預(yù)后的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，心尖肥厚型心肌病患者累計(jì)心血管事件發(fā)生率:心源性死亡發(fā)生率2.9%。短陣室性心動(dòng)過速發(fā)生率13.2%。持續(xù)性室性心動(dòng)過速發(fā)生率2.9%。急性心肌梗死發(fā)生率2.9%。心力衰竭發(fā)生率16.2%。與國(guó)內(nèi)李敏等的研究結(jié)果相似［11］。本研究中，在年齡、性別、左心收縮功能、合并疾病相匹配的條件下，發(fā)生心血管事件組患者的震蕩起始高于無心血管事件發(fā)生組。同時(shí)，發(fā)生心血管事件組患者的TS明顯低于無心血管事件發(fā)生組。兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明心尖肥厚型心肌病發(fā)生心血管事件的患者竇性心率震蕩明顯減弱或消失，竇性心率震蕩的減弱或消失與心尖肥厚型心肌病預(yù)后有關(guān)，竇性心率震蕩的指標(biāo)可以為臨床心尖肥厚型心肌病的預(yù)后提供幫助。

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