孤立腫塊樣顱骨骨髓瘤的臨床特征(附二例報告)

張憲，何亮，董倫，張恒柱，姚金龍

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 神經外科，江蘇 揚州 225001;2.揚州市急救中心，江蘇 揚州 225001)

骨髓瘤是惡變漿細胞在骨髓內增殖而產生單克隆免疫球蛋白為特征的一種克隆性血液病，主要表現(xiàn)為骨髓瘤細胞增生、浸潤和破壞骨組織及髓外組織。顱骨骨髓瘤臨床常見顱骨多處破壞，而以單一溶骨腫塊樣為表現(xiàn)者少見。我院2003年6月以來收治孤立性腫塊樣顱骨骨髓瘤患者2例，現(xiàn)對這2例患者的臨床資料總結報告如下。

1 病例資料

病例1 女性，70歲，因“發(fā)現(xiàn)右額頂部皮下腫塊1 d”于2003年6月3日入院。右額頂部發(fā)際內皮下捫及4 cm×5 cm大小包塊，質地軟，表面光滑，較固定，無壓痛?；颊哂刑悄虿∈?0年。頭顱MRI平掃加增強示右額頂部(腦外)占位性病變，伴顱骨破壞;X線攝片示頭顱、骨盆多發(fā)性骨髓瘤;骨髓檢查示多發(fā)性骨髓瘤;實驗室檢查:紅細胞(RBC)3.15 ×1012L－1，血紅蛋白(Hb)109 g·L－1，白細胞(WBC)4.8 ×109L－1，中性粒細胞 0.495，淋巴細胞 0.395，尿素氮(BUN)9.38 mmol·L－1，肌酐(Cr)203.6 μmol·L－1。于 2003年6月6日在全麻下手術。右額馬蹄形切口28 cm。顱骨缺損4 cm×4 cm;腫瘤突出顱外4 cm×4 cm×1.5 cm，呈紫紅色，質脆，血運豐富，易出血;咬除腫瘤周邊顱骨達正常硬腦膜，骨窗7 cm×8 cm;完整切除腫瘤及病損硬腦膜，腫瘤5 cm×6 cm×3 cm，中線處腫瘤已達矢狀竇;行硬腦膜修補加鈦網顱骨成形術。于2003年6月13日轉血液科行CMP方案化療。病理診斷:(右額)漿細胞瘤(見圖1)。免疫組化:κ(++)，λ、Viment、EMA、GFAP、CK(－ );尿本周蛋白(UBJP):陰性;血沉:120 mm·h－1;免疫球蛋白:IgG 4.54 g·L－1，IgM 0.17 g·L－1，IgA 14.9 g·L－1;血清蛋白電泳:M-球蛋白單株峰(16.8%)，γ-球蛋白降低。

病例2 女性，75歲，因“右頂部發(fā)現(xiàn)包塊半個月”于2010年4月12日入院?；颊呒韧刑悄虿?、腎臟病史。右頂部可見一約3 cm×3 cm大小皮下腫塊，邊界較清，表面光滑，質軟，無壓痛，包塊周邊顱骨缺損。頭顱CT及頭顱MR平掃加增強示右頂部占位并顱骨破壞缺損(見圖2)?？紤]:(1)轉移瘤;(2)嗜酸性肉芽腫。胸部CT檢查未見異常。實驗室檢查:RBC 2.59 ×1012L－1，Hb 79 g·L－1，WBC 4.1 × 109L－1，中性粒細胞 0.745，淋巴細胞 0.196，BUN 18.36 mmol·L－1，Cr 381.6 μmol·L－1，UBJP 弱陽性，癌胚抗原(CEA)1.65 ng·L－1，血 β2-微球蛋白 5.31 g·L－1，快速血漿反應素(RPR)陰性。骨髓檢查示多發(fā)性骨髓瘤。未手術，轉腫瘤科行化放療后出院。

圖1 病例1病理切片示顱骨漿細胞瘤

圖2 病例2影像學檢查示右頂部占位并顱骨破壞缺損

2 討 論

骨髓瘤是來自骨髓原始網織細胞的惡性腫瘤，瘤細胞有向漿細胞分化的特性，故又稱為漿細胞骨髓瘤。此病引起臨床癥狀的原因主要為骨髓瘤細胞大量增殖和漿細胞分泌的免疫球蛋白異常增多，從而出現(xiàn)骨質破壞、骨質疏松、骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、腎臟病變、感染、肝脾腫大、免疫球蛋白異常等典型癥狀。該病多發(fā)于40歲以上的中老年人，在美國中位發(fā)病年齡為62歲，只有2% ～3%的患者年齡低于30歲[1-2]。本組2例均為70歲以上高齡患者，與文獻報告相仿。骨髓瘤所致骨骼破壞可以出現(xiàn)在任何部位，其發(fā)生率依次為脊柱(49%)、顱骨(35%)、骨盆(34%)、肋骨(33%)、肱骨(22%)、股骨(13%)、下頜骨(10%)[3]。發(fā)生于顱骨者稱為顱骨骨髓瘤，又稱漿細胞瘤，臨床單發(fā)腫塊樣極為罕見。曹勇等[4]于2008年報道顱骨腫塊樣骨髓瘤5例，術前均未能明確診斷，手術治療證實。本組2例均以單個頭皮下腫塊就診，均經頭顱CT及MRI檢查證實為孤立腫塊樣顱骨破壞的病變。病例1術前診斷為腦膜瘤，術后病理檢查證實為漿細胞瘤，骨髓檢查診斷為多發(fā)骨髓瘤。病例2影像學診斷為轉移瘤，術前討論因其貧血、腎功能異常而懷疑顱骨骨髓瘤，經骨髓檢查診斷為多發(fā)骨髓瘤而未手術。

顱骨骨髓瘤的CT表現(xiàn)為:顱骨板障內等或稍高密度腫塊，腫瘤突破骨皮質，在周圍軟組織內形成腫塊;瘤內可以有鈣化;腫瘤為腦外病變，邊緣銳利;腫瘤增強明顯，甚至亦有腦膜的硬膜尾癥，易與腦膜瘤相混淆。腦膜瘤多常引起鄰近骨板的骨質增生，而骨髓瘤造成鄰近骨板骨質破壞，為溶骨性改變，是兩者鑒別的要點。并且，顱骨骨髓瘤多在顱骨上有多個病灶，或全身其他扁骨存在多發(fā)病灶，但多發(fā)的腦膜瘤則少見，更不可能合并有顱骨以外的骨改變，亦可幫助鑒別。顱骨骨髓瘤還需與嗜酸性肉芽腫、骨肉瘤和轉移癌相鑒別[5]。嗜酸性肉芽腫好發(fā)年齡多為兒童和青年，且多呈單發(fā)(85%)，利于與顱骨骨髓瘤鑒別。嗜酸性肉芽腫是以骨骼病變?yōu)橹骰蚓窒抻诠堑暮罅渴人峒毎娜庋磕[。顱骨為好發(fā)部位，常位于額、顳、頂骨，血供豐富，分界清楚。嗜酸性肉芽腫一般病灶不大，很少超過2～3 cm，由于內、外骨板破壞程度不同，邊緣常呈“斜坡狀”或“雙邊狀”，其內可見“紐扣”樣的死骨。骨肉瘤是常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，長骨多見，僅少數(shù)發(fā)生于顱骨，可分為溶骨型、成骨型及混合型。溶骨型主要表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則骨質破壞，輪廓模糊不清，骨破壞以外板為主，常伴巨大的軟組織腫塊向顱外生長為主，其內可見腫瘤骨。轉移瘤以溶骨型最常見，常為多發(fā)、大小不等的溶骨性骨質破壞，邊緣模糊不清，鄰近可伴有較小的軟組織腫塊;少數(shù)可表現(xiàn)為單發(fā)，骨質破壞及軟組織腫塊均較大，腫塊內常有殘留碎骨片。

實驗室檢查:包括骨髓檢查、血清蛋白電泳、血清免疫球蛋白、血常規(guī)、UBJP和肝腎功能等。病例2因貧血及腎功能異常而考慮顱骨骨髓瘤，行骨髓檢查證實。

全身檢查可以明確診斷，幫助與其他疾病相鑒別，并且可以指導治療和評估預后。對于單發(fā)的顱骨漿細胞瘤，尋找全身病灶，可確認孤立性漿細胞瘤的診斷。嚴格意義的孤立性漿細胞瘤非常罕見，并且孤立性漿細胞瘤大約55%都發(fā)展為漿細胞骨髓瘤[6]。有文獻報道，MRI檢查至少25%的伴有明顯孤立性損害的患者中發(fā)現(xiàn)身體的其他部位有該疾病的證據(jù)[7]。

WHO(2001)診斷標準包括主要標準和次要標準。主要標準:(1)骨髓漿細胞增多大于30%;(2)組織活檢證實有漿細胞瘤;(3)血清M蛋白成分 IgG＞35 g·L-1，IgA ＞20 g·L-1，24 h UBJP ＞1 g。次要標準:(1)骨髓漿細胞增多10%～30%;(2)M蛋白存在但水平低于上述標準;(3)有溶骨性病變;(4)正常免疫球蛋白減少50%以上，IgM ＜0.5 g·L－1，IgA ＜1 g·L－1，IgG ＜6 g·L－1。診斷要求具有至少1項主要標準和1項次要標準，或者具有至少3項次要標準的患者應有與診斷標準相關的疾病進展性癥狀[8]。

截至1998年，在英文文獻中報道的孤立性漿細胞瘤僅為35例[4]。在嚴格除外其他部位病灶的情況下，顱骨孤立性漿細胞瘤一般需要手術全切除和局部放療，患者預后較好。漿細胞骨髓瘤的輔助治療以化療為主，可以局部放療，其預后不如孤立性漿細胞瘤[3]。

顱骨骨髓瘤手術時應特別注意控制顱骨出血，應選擇不同于常規(guī)的開顱方式。骨髓瘤腫塊的血供主要來源于腫瘤四周的顱骨，若常規(guī)應用銑刀或線鋸骨窗開顱，則不能及時止血，大大增加了手術風險。對于顱蓋骨腫塊樣骨髓瘤，開顱的過程應該同時是阻斷血供的過程。用咬骨鉗沿腫瘤邊緣咬除病變顱骨直達正常顱骨，同時間斷懸吊硬膜，這樣可以有效地減少術中出血。在顱底骨髓瘤患者，顱底骨質出血控制困難，亦應特別注意。

骨髓瘤臨床表現(xiàn)復雜、特征性不強、起病慢、病程相對較長，早期診斷有一定的困難，誤診率高，對顱骨孤立性病變的患者應進行全面檢查包括血免疫球蛋白、有關的血生化檢查以及UBJP、骨髓象分析等，以免遺漏，對于CT所示同時有骨及軟組織改變者，應綜合分析以明確診斷。

[1]GEORGE E D，SADOVSKY R.Multiple myeloma:recognition and management[J].American Family Physician，1999，59(7):1885-1894.

[2]KYLE R A，RAJKUMAR S V.Epidemiology of the plasma-cell disorders[J].Best Pract Res Clin Haematol，2007，20(4):637-664.

[3]KYLE R A，THERNESU T M，RAJKUMAR S V，et al.Incidence of multiple myeloma in Olmsted County，Minnesota:trend over 6 decades[J].Cancer，2004，101(11):2667-2674.

[4]曹勇，張懋植，唐鎧，等.腫塊樣顱骨漿細胞骨髓瘤的診斷和治療(附5例報告)[J].首都醫(yī)科大學學報，2008，29(3):340-343.

[5]TANAKA M，SHIBUI S，NOMURA K，et al.Solitary plasmacytoma of the skull:a case report[J].Japanese J Clinical Oncology，1998，28(10):626-630.

[6]Hotta T.Classification，staging and prognostic indices for multiple myeloma[J].Nippon Rinsho，2007，65(12):2161-2166.

[7]王桂臣，李敏.孤立性骨骼漿細胞瘤6例診治體會[J].廣東醫(yī)學，2009，30(1):108-109.

[8] The Intermational Myeloma Working Group.Criteria for the classification of monoclonal gammopathies，multiple myeloma and related disorders:a report of the International Myeloma Working Group[J].Br J Haematol，2003，121(5):749-757.