會(huì)陰直切改良術(shù)臨床觀察

吳麗芳 李艷玲 付文娟

江西省宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000

分娩過程中，會(huì)陰切開術(shù)是產(chǎn)科常用手術(shù)，未出現(xiàn)會(huì)陰延長的會(huì)陰直切對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)優(yōu)于會(huì)陰側(cè)切，但其有切口自然延長可能損傷肛門括約肌和直腸造成三度裂傷，給產(chǎn)婦帶去更大潛在風(fēng)險(xiǎn);致使臨床產(chǎn)科常采用術(shù)后切口愈合缺點(diǎn)多于直切切口愈合的會(huì)陰斜切術(shù)，如何發(fā)揮會(huì)陰直切的優(yōu)點(diǎn)避開其切口自然延長的潛在風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)谂R床工作中對(duì)會(huì)陰直切術(shù)改良并進(jìn)行了臨床探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇自2008年3月至2010年3月來我院經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦;均為單胎、先露為頭，年齡26±6歲，孕39.52±1.31周;骨盆外測量正常;無妊娠合并癥及并發(fā)癥;以測量宮高、腹圍值及結(jié)合B超檢查值綜合計(jì)算分析胎兒體重≤3500g;當(dāng)胎兒胎頭拔露使陰道后聯(lián)合體開始緊張時(shí)，會(huì)陰體≥4cm;并征得孕婦及家屬同意。符合以上條件者共計(jì)76例，采取擇日隨機(jī)分組即縫單日為改良組，40例，縫雙為常規(guī)組，36例，共計(jì)76例。

1.2 方法

1.2.1 孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰部。

1.2.2 術(shù)者戴手套，鋪無菌巾，所需一切準(zhǔn)備就緒后，再用0.5%碘伏消毒麻醉區(qū)皮膚。

1.2.3 當(dāng)胎頭拔露，使會(huì)陰聯(lián)合體有些緊張時(shí)，取1%利多卡因5ml，在陰唇系帶處朝會(huì)陰體皮下垂直進(jìn)針，注射3ml～5ml浸潤麻醉皮下組織。

1.2.4 常規(guī)組方法

1.2.4.1 開始接產(chǎn) 采用仰臥位接生法，于胎頭第一次著冠后的宮縮間歇，左手食、中指伸入陰道撐起陰道后壁置入鈍頭直切剪面，自會(huì)陰后聯(lián)合線自會(huì)陰后聯(lián)合中間向下垂直剪開2－3cm。

1.2.4.2 用10×20cm2消毒紗布按壓直切口，汲收直切血液并收集。

1.2.4.3 保護(hù)會(huì)陰 指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓;協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線 (枕下前囟徑)在宮縮間歇期緩慢通過陰道;擠出口鼻內(nèi)的黏液和羊水;協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn);胎肩娩出時(shí)亦應(yīng)保護(hù)會(huì)陰;雙肩娩出后，右手可放松，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。胎兒娩出后在產(chǎn)婦臀下放彎盤接血以計(jì)算出血量［1］。

1.2.4.4 按正常分娩做好第三程的觀察和處理［1］。

1.2.4.5 外用無菌生理鹽水沖洗并暴露切口，采用連續(xù)鎖邊縫合法:用德國貝朗2/0結(jié)福醫(yī)用可吸收縫線，首先在會(huì)陰傷口頂端0.5cm處開始用連續(xù)鎖邊法縫合陰道黏膜層(此處僅有1～2針)至處女膜層，然后將縫合針從同側(cè)進(jìn)入肌層連續(xù)縫合肌層及皮下組織至?xí)幹鼻锌陧敹?，最后采用皮?nèi)縫合法從會(huì)陰傷口頂端開始返回，縫合外陰皮膚至處女膜外緣打結(jié)。

1.2.5 改良組方法

1.2.5.1 于胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合體有些緊張時(shí)，左手食指、中指伸入陰道撐起后壁在距會(huì)陰后聯(lián)合體3.5cm處，以會(huì)陰聯(lián)合體為對(duì)稱軸，用德國貝朗2/0結(jié)福醫(yī)用可吸收縫線，在距對(duì)稱軸1.5cm處右側(cè)進(jìn)針，不穿過陰道黏膜，在對(duì)稱軸1.5cm左側(cè)出針;又在距對(duì)稱軸0.5cm處右側(cè)進(jìn)針，穿過陰道黏膜 (用伸進(jìn)的左手食、中保護(hù)胎頭)，在對(duì)稱軸0.5cm處左側(cè)出針;待陰唇后聯(lián)合體緊張時(shí)，與對(duì)稱軸1.5cm處右側(cè)進(jìn)針線打外科死結(jié)。

1.2.5.2 步驟與常規(guī)組1.2.4.2～1.2.4.4相同。

1.2.5.3 按縫線拆線法拆除環(huán)行同軸線。

1.2.5.4 步驟與常規(guī)組1.2.4.5相同。

1.2.6 兩組產(chǎn)婦均留院觀察2天后出院。

2 觀察指標(biāo)

2.1 外用無菌生理鹽水沖洗切口后，檢查切口是否自然延長，并予以歸納統(tǒng)計(jì)。

2.2 收集汲取直切口出血紗布，采用面積法統(tǒng)計(jì)出血量［2］:將血液浸濕面積按10cm×10cm為10ml計(jì)算。

2.3 評(píng)定切口愈合級(jí)別 產(chǎn)后會(huì)陰切口愈合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期愈合:切口平整，局部無紅腫、壓痛、硬結(jié);Ⅱ期愈合:切口平整，皮膚發(fā)紅、壓痛或有硬結(jié);Ⅲ期愈合:切口感染，局部組織壓痛、紅腫伴有膿液或水樣物流處。

2.4 產(chǎn)后42天來院復(fù)查產(chǎn)后康復(fù)情況時(shí)，詢問產(chǎn)婦切口有無不適現(xiàn)象，檢查并評(píng)價(jià)切口:輕微隆起或出現(xiàn)硬結(jié)，切口是否平整。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，技術(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 手術(shù)切口切開至縫合完畢的出血量，常規(guī)組 (20±8)ml，改良組 (20±7)ml，無顯著差異性 (P＞0.05)。

4.2 手術(shù)切口延伸及愈合 兩組切口延伸見表1。P＜0.005，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組切口愈合均為I期愈合。4.3 產(chǎn)后42天檢查，常規(guī)組2例輕微隆起，改良組3例輕微隆起，無顯著差異性 (P＞0.05)。

表1 兩組切口延伸及愈合率

5 討論

5.1 會(huì)陰切開為產(chǎn)科常用的手術(shù) 是減少會(huì)陰助力以利胎兒娩出，縮短第二產(chǎn)程，同時(shí)避免嚴(yán)重會(huì)陰裂傷，減少日后膀胱膨出、直腸膨出、尿道膨出及張力性尿失禁發(fā)生率［3］。手術(shù)效果直接影響產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的恢復(fù)。與產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量密切相關(guān)。依切開的部位不同，分為會(huì)陰正中切開和側(cè)斜切開術(shù) (簡稱會(huì)陰直切和側(cè)切)，兩種方法比較，會(huì)陰直切優(yōu)點(diǎn)為:剪開組織少，出血量少;縫合時(shí)減短疼痛輕;術(shù)后組織腫脹及疼痛均輕微;住院時(shí)間縮短;愈合后局部無斑痕。缺點(diǎn)是有切口自然延長可能損傷肛門括約肌和直腸造成陰道三度裂傷。如估計(jì)分娩可導(dǎo)致切口延長時(shí)，不宜采用。會(huì)陰側(cè)切優(yōu)點(diǎn)為:對(duì)擴(kuò)大陰道手術(shù)視野較好;不致因傷口延長可能傷及直腸。故多被采納。缺點(diǎn)是切開組織較多;出血較多;術(shù)后疼痛較重;產(chǎn)后活動(dòng)不便;有的切口形成硬結(jié)而使切口愈合不佳［4］。

5.2 常規(guī)的會(huì)陰直切常出現(xiàn)切口自然延長現(xiàn)象 切口延長損傷肛門括約肌和直腸造成陰道三度裂傷，對(duì)產(chǎn)婦具有較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如何回避這潛在風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮其優(yōu)勢。臨床工作中會(huì)陰直切改良術(shù)達(dá)到這一目的。改良組之切法通過在距會(huì)陰后聯(lián)合體3.5cm處，加固兩道可吸收縫線的方法，達(dá)到使會(huì)陰聯(lián)合體張力加強(qiáng)。即使出現(xiàn)胎頭過大時(shí)，也未出現(xiàn)切口直延伸，而是沿著環(huán)行圓的切線方向裂開，呈斜延長，從而避免切口自然直延長損傷肛門括約肌和直腸造成陰道三度裂傷的后怕現(xiàn)象。表1結(jié)果顯示:改良組效果明顯優(yōu)于常規(guī)組。會(huì)陰直切改良術(shù)使會(huì)陰直切優(yōu)勢得到發(fā)揮，回避了嚴(yán)重副反應(yīng)。使更多的孕婦分娩過程中選擇直切術(shù)，達(dá)到術(shù)中減少疼痛、術(shù)后提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量的目的。改良直切法原理簡單易于掌握，臨床各級(jí)醫(yī)院都可實(shí)施，值得推廣使用。

5.3 通過會(huì)陰直切改良術(shù)大大提高了會(huì)陰直切安全效果，但在加固會(huì)陰體時(shí)機(jī)方面非常重要，如同接生過程中選擇保護(hù)會(huì)陰的時(shí)機(jī)一樣，加固過早，會(huì)陰體擴(kuò)張不充分，影響胎頭拔露;加固過晚，影響保護(hù)會(huì)陰的時(shí)機(jī)。因此特別強(qiáng)調(diào)于胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合體有些緊張時(shí)，開始加固，但不打結(jié)，直至陰唇后聯(lián)合體緊張，待下次宮縮行會(huì)陰直切時(shí)的這個(gè)時(shí)機(jī)，在符合該張力的力度打結(jié)固定。這樣可避免切口斜延長現(xiàn)象。

［1］顏麗青.產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:高等教育出版社，2005:108－116.

［2］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:211.

［3］薛花，程瑞峰.產(chǎn)科學(xué)及護(hù)理 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:231.

［4］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:963－966.