臨床靜脈輸液的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分析

李文

【關(guān)鍵詞】 靜脈輸液；潛在風(fēng)險(xiǎn)；因素

作者單位：272100 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院急診科

靜脈輸液是臨床常用的一種治療疾病的方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，門診患者中有30%要行靜脈輸液加藥物治療，住院患者平均有95%要行靜脈輸液加藥物治療，靜脈輸液對(duì)多種疾病的康復(fù)和搶救危重患者起到了重要作用。但是，靜脈輸液存在著潛在的風(fēng)險(xiǎn)，不僅可能導(dǎo)致原發(fā)病的加重、惡化或死亡，而且會(huì)新生病灶。國(guó)家發(fā)改委最新數(shù)據(jù)顯示，2009年中國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5～3.3瓶的水平。因此，有必要加大輸液對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響程度的研究力度。本文就輸液的潛在風(fēng)險(xiǎn)綜述如下。

1 發(fā)生輸液反應(yīng)

1.1 藥物過(guò)敏反應(yīng) 在輸液反應(yīng)中藥物過(guò)敏反應(yīng)占主要原因，輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮丘疹；局部呈點(diǎn)狀或片狀，也可表現(xiàn)在全身；胃腸道反應(yīng)比較明顯，有惡心、嘔吐等癥狀；嚴(yán)重的藥物過(guò)敏可出現(xiàn)憋氣、呼吸困難、心率快，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克。葡萄糖溶液為酸性，可致血栓性靜脈炎，稀釋血液還可引起紅細(xì)胞聚集，甚至發(fā)生溶血。不適當(dāng)應(yīng)用含葡萄糖的大輸液時(shí)可使血糖在應(yīng)激性高血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)一步升高，加重腦缺血缺氧的損傷。膠體溶液常見(jiàn)的不良反應(yīng)有凝血功能障礙、腎功能障礙、過(guò)敏和類過(guò)敏反應(yīng)等。右旋糖酐每天使用劑量＞1～2 g/kg，會(huì)引起凝血障礙，除了降低血小板粘附力外還可降低Ⅶ因子活性、降低纖維蛋白形成，以及血液稀釋所致的凝血因子減少，同時(shí)可造成配血型時(shí)的假凝集現(xiàn)象。低分子和小分子量右旋糖酐有導(dǎo)致急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)。右旋糖酐和明膠制劑均可引起過(guò)敏反應(yīng)，羥乙基淀粉可直接激活血漿酶系統(tǒng)，引起類過(guò)敏反應(yīng)。膠體液的擴(kuò)容作用，亦可增加腦灌注壓及顱內(nèi)壓［2］。

1.2 熱原反應(yīng) 熱原是指引起恒溫動(dòng)物體溫升高的物質(zhì)總稱。一般我們所說(shuō)的熱原是細(xì)菌性熱原即某些能致熱的微生物的代謝產(chǎn)物，靜脈輸液時(shí)，由于藥液中含有熱原如致熱原、死菌、游離菌體蛋白等，患者在0.5～1 h內(nèi)出現(xiàn)冷顫、高熱、出汗、昏暈、嘔吐等癥狀，高熱時(shí)體溫可達(dá)40℃，嚴(yán)重者甚至可休克。

1.3 靜脈炎 當(dāng)患者靜脈輸液的療程較長(zhǎng)，輸入藥物的刺激性較強(qiáng)，或因反復(fù)穿刺致機(jī)械性損傷，以及患者的特殊體質(zhì)，操作時(shí)消毒不嚴(yán)格等都會(huì)導(dǎo)致靜脈炎。主要表現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

1.4 急性心衰 多因輸液量大，輸液滴速太快所致，或因原有心肺功能不全，造成負(fù)荷過(guò)重，引起急性肺水腫，甚至導(dǎo)致急性左心衰。常用的一次性輸液器螺絲松緊不穩(wěn)定，易改變滴速，影響治療效果，甚至引起心血管事件。使用液滴計(jì)算滴速的方法亦不可靠，隨著滴液速度加快，液量就變大。不同溶液的液滴量相差可高達(dá)20%，增加液體的滴速，液滴量之間的差別可達(dá)30%。而輸液泵能精確控制滴速，但在醫(yī)院普及尚有一定的難度。

1.5 空氣栓塞 空氣栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥狀，可直接導(dǎo)致患者死亡。靜脈插管及補(bǔ)液的過(guò)程中，尤其是中心靜脈輸液時(shí)，由于靜脈壓低，空氣易于經(jīng)導(dǎo)管逸入中心靜脈而導(dǎo)致空氣栓塞。長(zhǎng)期置管而形成的隧道壁較為僵硬，拔管時(shí)若不注意，空氣也可經(jīng)此隧道進(jìn)入中心靜脈。

1.6 電解質(zhì)失衡 大輸液制劑除碳酸氫鈉外，其他輸液的pH均<7.0，如在短時(shí)間輸入大量液體，易產(chǎn)生稀釋性酸中毒。輸入晶體液將導(dǎo)致稀釋性低蛋白血癥，使組織細(xì)胞內(nèi)發(fā)生水腫，體循環(huán)容量失調(diào)，影響多器官功能。大量輸入不含鉀的液體造成稀釋性低血鉀，有可能引起嚴(yán)重心律紊亂、酸堿失衡和腸功能紊亂，如同時(shí)應(yīng)用排鉀利尿劑更會(huì)加重病情。

2 不溶性微粒污染

我國(guó)2005年版的藥典規(guī)定［3］，對(duì)100 ml以上的靜脈注射液，每毫升中含10 μm以上的微粒不得超過(guò)25個(gè)。含25 μm以上的微粒不得超過(guò)3個(gè)。對(duì)100 ml以下的靜脈注射液，靜脈無(wú)菌粉末及注射用濃溶液，每個(gè)容器中含10 μm以上的微粒不得超過(guò)6000個(gè)，含25 μm以上的微粒不得超過(guò)600個(gè)。不溶性微粒主要有玻璃屑、橡皮屑、晶體、纖維、碳化物、活性、氧化鋅、真菌孢子、藥物結(jié)晶等。藥品制備、安瓿割鋸、配藥、針頭穿刺膠塞、空氣污染等均可引起微粒污染。輸液總量大、時(shí)間長(zhǎng)，輸液過(guò)程中的微粒污染將大大增加。

2.1 造成血管栓塞 人體毛細(xì)血管的直徑為7～12 μm，若微粒較大時(shí)，可直接堵塞血管，引起局部供血不足，使缺氧和水腫，甚至壞死。肺毛細(xì)血管直徑最小為6～8 μm，如輸入超過(guò)肺毛細(xì)血管直徑的微粒，可直接堵塞肺毛細(xì)血管，微粒還可粘附于紅細(xì)胞表面，形成血栓造成肺栓死。堵塞部位還可發(fā)生在腦、肝、腎及眼部，引起不同程度的壞死和損傷［4］。

2.2 導(dǎo)致肉芽腫形成 5～6 μm 以下的不溶性微粒隨血液流動(dòng)可以到達(dá)肺、腦、腎等臟器組織內(nèi)，在吞噬細(xì)胞的作用下，一部分微粒被吞噬，另一部分微粒則被吞噬細(xì)胞包圍，以及紅細(xì)胞聚集在微粒周圍使體積增大，從而造成肉芽腫。形成肺、腦、腎等臟器的毛細(xì)血管塞，造成臟器的血液循環(huán)障礙，使部分組織梗死。

2.3 引發(fā)肺動(dòng)脈高壓 涂文婷等［5］進(jìn)行了輸液微粒對(duì)家兔肺動(dòng)脈壓影響的研究，結(jié)果顯示不同粒徑的輸液微粒都可引起家兔的肺動(dòng)脈壓升高，升高程度、持續(xù)時(shí)間與威力的數(shù)量有一定關(guān)系。

2.4 其他 不溶性微粒進(jìn)入體內(nèi)，某些微粒能促使血小板減少而引起出血現(xiàn)象，有些微?？梢鹂乖饔醚装Y反應(yīng)及腫塊等，還可引起過(guò)敏樣和熱原樣反應(yīng)。

3 聯(lián)合用藥

由于治療的需要或其他原因,臨床上常把多種藥物加入到同一輸液瓶中進(jìn)行靜脈輸注,藥物間相互作用可能性增加。如果藥物稀釋后溶液放置時(shí)間太長(zhǎng),可能會(huì)因?yàn)樗幬锏乃芤翰环€(wěn)定,有時(shí)可增加致敏物質(zhì)的含量,使變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率增加;由于各種藥物的酸堿度不同,對(duì)所稀釋的藥物的穩(wěn)定性也有一定的影響。研究表明［6］，配伍致輸液不良反應(yīng)增加一般是通過(guò)下列途徑：①內(nèi)毒素加和；②微粒加和；③微粒倍增（總數(shù)超過(guò)原數(shù)加和）；④pH變化；⑤滲透壓變化；⑥主藥結(jié)構(gòu)變化等。近年來(lái)，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象也日益受到關(guān)注。

4 破壞血管

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)靜脈穿刺的研究表明：安全次數(shù)應(yīng)不超過(guò)100次，臨界次數(shù)為500次，極限次數(shù)為1000次。對(duì)于老年心血管患者，如果某一部位的血管穿刺次數(shù)超過(guò)100次，血管內(nèi)膜就可能有血栓形成，使血管閉塞。

5 藥液滲漏

滲漏對(duì)局部組織的損傷程度取決于藥物性質(zhì)，滲出量和患者的組織營(yíng)養(yǎng)情況。若為等滲漏液體，一般的酸性或堿性僅引起局部腫脹、疼痛。若為強(qiáng)溶血管收縮劑（去甲腎上腺素）化療藥物，高滲液體和pH值改變（葡萄糖酸鈣、甘露醇、碳酸氫鈉、多巴胺，多巴酚丁胺等）滲于皮下，通常對(duì)局部組織損傷較重，可發(fā)生局部組織壞死。

6 交叉感染

不安全使用注射器和針頭，使靜脈輸液時(shí)輸入了被肝炎病毒、瘧原蟲、艾滋病病毒TAA（艾滋病的一個(gè)特殊類型）、梅毒等污染的液體，發(fā)生傳染病。據(jù)估計(jì)，全球不清潔注射設(shè)備的重新利用造成每年800萬(wàn)～1600萬(wàn)人感染乙肝病毒，230萬(wàn)～470萬(wàn)人感染丙肝病毒，8萬(wàn)～16萬(wàn)人感染HIV。

7 產(chǎn)生抗藥性

上世紀(jì)40年代，青霉素開(kāi)始被廣泛為抗生素，此后，細(xì)菌就開(kāi)始對(duì)抗生素產(chǎn)生抗藥性，這也迫使醫(yī)學(xué)研究者研發(fā)出許多新的抗生素。但是抗生素的濫用和誤用，也導(dǎo)致了許多藥物無(wú)法治療的“超級(jí)細(xì)菌”，如抗藥性金黃葡萄球菌感染等。據(jù)2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，全國(guó)醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74%。另?yè)?jù)1995～2007年疾病分類調(diào)查，中國(guó)感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細(xì)菌感染性占全部疾病的18%～21%，也就是說(shuō)80%以上屬于濫用抗生素。

總之，靜脈輸液是一種可能存在著風(fēng)險(xiǎn)的治療手段，世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則是：能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的絕不靜脈注射。但這在國(guó)內(nèi)應(yīng)該并沒(méi)有引起我們的重視；不過(guò)，就象其他的治療手段一樣，只要嚴(yán)格掌握，認(rèn)真實(shí)施，輸液治療是很安全的治療措施，人們也不必因?yàn)閭€(gè)別的意外而恐慌和拒絕輸液治療。

參考文獻(xiàn)

［1］ 張艷燕.靜脈輸液反應(yīng)原因與預(yù)防的研究進(jìn)展.當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2006（10）：10-11.

［2］ 劉寶蓮.靜脈輸液相關(guān)的不良反應(yīng)及原因.黑龍江醫(yī)藥，2009，22（2）：198-199.

［3］ 中華人民共和國(guó)藥典委員會(huì).中國(guó)藥典（一部）.化學(xué)工業(yè)出版社，2005：55.

［4］ 王冰，張梅英.防范靜脈輸液中不溶性微粒危害的研究進(jìn)展.上海護(hù)理，2009，9（1）：63-64.

［5］ 涂文婷，楊麗麗，張琴輝，等.微小輸液微粒對(duì)家兔肺動(dòng)脈壓影響的研究.中華護(hù)理雜志，2004，39（6）：451-452.

［6］ 鄒愛(ài)東，徐建樂(lè)，趙越.盲目輸液的隱憂與危害.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2009，18（3）：253-254.