肩胛骨骨折嚴(yán)重移位的手術(shù)治療分析

尚立林

【摘要】 目的 探討肩胛骨骨折嚴(yán)重移位的手術(shù)治療效果。方法 回顧分析25例患者的臨床資料。結(jié)果 本組25例患者均得到隨訪,隨訪時間12～36個月,平均24個月。所有切口均一期愈合,未發(fā)生神經(jīng)損傷,根據(jù)X線片觀察骨折愈合時間為6～12周；按Hardegger功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估:本組25例中，優(yōu)18例,良7例。結(jié)論 肩胛骨骨折較少見，多繼發(fā)于高能量直接暴力損傷，在早期診斷的基礎(chǔ)上,應(yīng)合理選擇手術(shù)適應(yīng)征及內(nèi)固定方式,早期功能鍛煉,減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 肩胛骨骨折；嚴(yán)重移位；手術(shù)治療

作者單位：473000 河南省南陽市第二人民醫(yī)院骨科

嚴(yán)重移位的肩胛骨骨折（SF）臨床少見,約占肩部骨折的3%～5%,占全身骨折的0.5%～1%［1］。大部分骨折移位較輕，保守治療可獲得較好的效果。對于高能量外力所致肩胛骨骨折移位嚴(yán)重，因其多為高能量復(fù)雜創(chuàng)傷,合并胸、腦、頸椎等嚴(yán)重復(fù)合傷,給臨床治療帶來一定困難。我院自2004年1月至2009年12月共收治嚴(yán)重移位SF患者25例,經(jīng)手術(shù)治療取得滿意效果,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者為我院自2004年1月至2009年12月收治的25例患者,其中男20例,女5例;年齡20～60歲；左側(cè)15例,右側(cè)10例；車禍致傷12例,高處墜落傷9例,重物砸傷4例；合并傷：肋骨骨折5例，顱腦損傷5例,同側(cè)胸外傷4例,同側(cè)鎖骨骨折3例，肱骨骨折2例，臂叢神經(jīng)損傷2例；本組25例均通過肩胛骨正側(cè)位X線片及CT掃描獲得確診,根據(jù)miller和Ada的骨折分型標(biāo)準(zhǔn), IIB（頸部骨折向內(nèi)側(cè)發(fā)展,涉及肩峰～肩胛岡基底部）9例, IIC（頸部橫形骨折）6例, III（肩盂骨折,關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折）2例, IV（肩胛體部骨折）8例。

1.2 術(shù)前處理 患者入院后，積極處理頭、胸、肺部等合并傷,術(shù)前24 h開始預(yù)防性使用抗生素，患肢制動。常規(guī)行全身檢查、胸部X線片（包括雙肩關(guān)節(jié)）、肩胛骨真正的前后位及側(cè)位X線片、盂肱關(guān)節(jié)的腋位X線片、CT檢查，有神經(jīng)損傷可能者行肌電圖檢查；患者全身情況穩(wěn)定后，1～3周內(nèi)行鎖骨、肩胛骨骨折切開復(fù)位、重建鋼板或拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)。

1.3 治療方法 手術(shù)時間為傷后3～7 d,采用全身麻醉,行肩胛骨后入路?；颊呷?cè)俯臥位,患側(cè)在上,切口從肩峰開始,平行肩胛岡到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣,向下到肩胛骨下角,呈弧形切口。在肩胛岡處分離三角肌,行銳性切斷部分三角肌,注意預(yù)留部分肌組織以待后期修復(fù),將三角肌小心從外側(cè)翻開,暴露其下的岡下肌及小圓肌,注意避免損傷腋神經(jīng)及肱返動脈;沿岡下肌和小圓肌之間隙分離暴露肩胛頸及肩胛外側(cè)緣;沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡切開岡下肌,剝離后暴露內(nèi)側(cè)緣及體部,充分暴露骨折后,清除骨折端血腫,將骨折復(fù)位。取重建鋼板按肩胛骨內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣塑形,貼內(nèi)外側(cè)安裝鋼板固定,合并鎖骨骨折者先行前方切口內(nèi)固定；縫合時注意將切開的肌肉復(fù)位縫合,肌間隙常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素3～7 d以防止感染,以頸前臂三角巾懸吊患肢貼胸制動1周,預(yù)防性使用抗生素1周,1周后行被動肩關(guān)節(jié)各向活動,2周后切口拆線,行主動肩關(guān)節(jié)正常范圍功能鍛煉，術(shù)后3周，逐漸增加主動輔助鍛煉，術(shù)后6～8周可開始主動鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu),肩關(guān)節(jié)活動無受限,肩周無疼痛,外展肌力Ⅴ級;良,肩關(guān)節(jié)活動略受限,肩周輕度疼痛,外展肌力Ⅳ級;可,肩關(guān)節(jié)活動中度受限,肩周中度疼痛,外展肌力Ⅲ級;差,肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限,外展喪失>40°,肩周嚴(yán)重疼痛,外展肌力II級。

2.2 治療結(jié)果 本組25例患者均得到隨訪,隨訪時間12～36個月,平均24個月。所有切口均一期愈合,未發(fā)生神經(jīng)損傷,根據(jù)X線片觀察骨折愈合時間為6～12周；按Hardegger功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估:本組25例中，優(yōu)18例,良7例。

3 討論

3.1 早期診斷 SF骨折多繼發(fā)于高能量直接暴力損傷,在多發(fā)損傷中多見;多數(shù)肩胛骨骨折無須手術(shù)治療,采用非手術(shù)治療可獲得良好的治療效果,但對于嚴(yán)重移位的骨折,因損傷暴力強大,其合并傷的發(fā)生率較高，如果患者病情穩(wěn)定宜限期手術(shù)［3］。為確切了解SF的類型,完整的、不同角度的X線片必不可少,常用于SF診斷的投照方法包括標(biāo)準(zhǔn)的前后位片,X線投照中心矢狀偏斜30°垂直肩胛岡的前后位片,向后30°平行肩胛岡的側(cè)位片和腋窩位片,必要時可加拍不同旋轉(zhuǎn)角度或上肢外展90°的平片。螺旋CT重建可以立體、多角度展現(xiàn)骨骼與相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系,有助于治療及手術(shù)適應(yīng)征的選擇［4］。

3.2 內(nèi)固定選擇^［5，6］不同的骨折類型應(yīng)選擇相應(yīng)的內(nèi)固定：肩峰及喙定骨折,因多為肌腱牽拉撕脫所致,可選擇鋼絲張力帶固定,喙突復(fù)位后的如能行加壓螺釘固定更佳;肩峰部小的骨塊可以可吸收線直接縫合固定;體部或頸部骨折,可選擇重建鋼板或1/3骨形鋼板內(nèi)固定；肩盂緣骨折及肩孟的骨折,復(fù)位后使用拉力螺釘或空心釘內(nèi)固定。

總之，肩胛骨骨折較少見，多繼發(fā)于高能量直接暴力損傷，影響預(yù)后的因素在于：準(zhǔn)確的早期確診與手術(shù)適應(yīng)征的把握；合并傷的嚴(yán)重程度；術(shù)后早期功能鍛煉。在早期診斷的基礎(chǔ)上,應(yīng)合理選擇手術(shù)適應(yīng)征及內(nèi)固定方式,早期功能鍛煉,減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

［1］ 嚴(yán)清.嚴(yán)重移位肩胛骨骨折的手術(shù)治療.實用全科醫(yī)學(xué),2007，03.

［2］ 楊建全.肩胛骨骨折嚴(yán)重移位治療探討.中國實用醫(yī)藥，2009,28.

［3］ 施鐵軍.CT三維重建在肩胛骨骨折中的應(yīng)用.骨與關(guān)節(jié)損傷,2001,16（5）:341-343.

［4］ 楊宇航.32例肩胛骨骨折嚴(yán)重移位的手術(shù)治療分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009,21.

［5］ 王勁.CT三維重建技術(shù)對肩胛骨骨折的診斷價值.中華骨科雜志，2003，23：615-618.

［6］ 賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療.中華骨科雜志,2003,2:100-104.