雙胎妊娠分娩方式的初探

周蘭花

湖南省桂陽婦幼保健院婦科，湖南 桂陽 424400

隨著促排卵藥物的應(yīng)用及輔助生育技術(shù)的提高和廣泛開展，雙胎妊娠的發(fā)生率明顯上升，雙胎妊娠屬高危妊娠范圍，較單胎妊娠的臨床危險性更高，且雙胎妊娠的孕婦并發(fā)癥多，早產(chǎn)發(fā)生率及新生兒窒息率也相對較高，而雙胎妊娠分娩方式的選擇對臨床有較為重要的影響意義?，F(xiàn)將我院2000年1月至2010年12月間分娩的95例雙胎妊娠的產(chǎn)婦的臨床資料及處理結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2010年12月我院住院分娩產(chǎn)婦雙胎95例;產(chǎn)婦年齡22～35歲，初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦58例;孕周為28～41周，平均孕周35周;在妊娠期及分娩期有并發(fā)癥39例，其中早產(chǎn)26例，胎膜早破22例，妊娠高血壓疾病13例，貧血14例，產(chǎn)后出血11例，前置胎盤3例，子宮不全破裂2例，因各并發(fā)癥可同時發(fā)生而有重復(fù)統(tǒng)計并計入。

1.2 方法 按分娩方式分為陰道分娩組40例，產(chǎn)婦年齡23～34歲，初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦23例;孕周為28～41周，平均孕周35周;在妊娠期及分娩期有并發(fā)癥19例，其中早產(chǎn)14例，胎膜早破12例，妊娠高血壓疾病7例，貧血7例，產(chǎn)后出血6例，前置胎盤1例，子宮不全破裂1例。剖宮產(chǎn)組55例，產(chǎn)婦年齡22～35歲，初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦35例;孕周為28～41周，平均孕周35周;在妊娠期及分娩期有并發(fā)癥20例，其中早產(chǎn)12例，胎膜早破10例，妊娠高血壓疾病6例，貧血7例，產(chǎn)后出血5例，前置胎盤2例，子宮不全破裂1例。兩組產(chǎn)婦之間的年齡，身高，體重，初產(chǎn)婦例數(shù)，經(jīng)產(chǎn)婦23例數(shù)，孕周，平均孕周;妊娠期及分娩期有并發(fā)癥例數(shù)等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄每位產(chǎn)婦的孕周、產(chǎn)后出血及新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為相比較的組別之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩孕周、產(chǎn)后出血及新生兒體重情況 分娩方式與分娩孕周無明顯關(guān)系 (P＞0.05)，與產(chǎn)后出血關(guān)系密切，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血明顯低于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，剖宮產(chǎn)組的新生兒體重≥2500 g者明顯高于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，具體情況見表1。

表1 兩組的孕周、產(chǎn)后出血及新生兒體重的情況 (例數(shù)，n)

2.2 兩組新生兒Apgar評分比較 第一胎新生兒窒息率兩組比較差異不明顯 (P＞0.05)，而第二胎新生兒窒息率陰道分娩組明顯高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05))，具體情況見表2。

表2 兩組新生兒Apgar評分情況 (例數(shù)，n)

3 討論

人類妊娠一般是一胎一個嬰兒，多胎是人類妊娠中的一種特殊現(xiàn)象，一次妊娠同時有兩個胎兒形成稱為雙胎妊娠。雙胎妊娠屬于高危妊娠范圍，其新生兒窒息發(fā)生率及圍產(chǎn)兒病死率高，國內(nèi)文獻(xiàn)報道［1，2］，雙胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率比單胎妊娠高3～7倍，故臨床醫(yī)生把握好雙胎妊娠分娩方式的選擇相當(dāng)重要。由于雙胎妊娠一次孕育2個胎兒，母親的負(fù)擔(dān)加重，子宮的張力增大，容易發(fā)生各種孕期及分娩期并發(fā)癥。

雙胎妊娠分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)孕婦的健康狀況，孕產(chǎn)史、胎位、孕周、胎兒大小、胎兒體重、胎兒宮內(nèi)情況、宮頸成熟度、有無嚴(yán)重并發(fā)癥而定［3，4］。本組結(jié)果顯示大部分雙胎可以陰道分娩，但分娩必備條件為胎兒儲備能力良好、宮頸成熟、第1胎兒已銜接、有自發(fā)宮縮，還要有熟練陰道助產(chǎn)技術(shù)。雙胎妊娠掌握好剖宮產(chǎn)指征，有助于降低剖宮產(chǎn)率，也不必過于放寬手術(shù)指征［5，6］。從表1可能看出兩種分娩方式與孕周無明顯關(guān)系，兩種方式的產(chǎn)后出血率有明顯差異，且胎兒體重顯示大胎兒剖宮產(chǎn)幾率增多，這可能與剖宮產(chǎn)止血較為方便徹底，而較大胎兒剖宮產(chǎn)相對安全有關(guān)。兩組分娩方式與孕周無明顯關(guān)系。筆者認(rèn)為對于＜33周或估計胎兒體重＜1500g的雙胎妊娠，因早產(chǎn)兒并發(fā)癥多，各器官發(fā)育未成熟，存活率低，死亡率較高，應(yīng)以陰道分娩為宜，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格掌握2胎兒娩出時間，一般在10～20 min之間，防止因娩出延遲致第二胎兒窘迫，并積極預(yù)防產(chǎn)后出血。孕周＞34周或胎兒體重估計在2000g以上，則胎位為決定分娩方式的主要因素，對于雙胎頭頭先露者主張陰道分娩，而臀－頭位易出現(xiàn)胎頭交錯，臀位的后出頭困難，盆腔空虛，臍帶脫垂等危險，除2胎兒均為頭位外，其他胎位都應(yīng)剖宮產(chǎn);由此可見，雙胎妊娠并發(fā)癥多，對母兒危害大，而雙胎妊娠分娩方式的選擇與新生兒窒息密切相關(guān)，選擇正確的分娩方式尤為重要［7，8］，剖宮產(chǎn)分娩相對安全;無論何種分娩方式，在產(chǎn)后都要積極預(yù)防產(chǎn)后出血。

本組結(jié)果表明第1胎兒的窒息率無差異，而第2胎兒陰道產(chǎn)組窒息率顯著高于剖宮產(chǎn)組，考慮可能與第1胎兒出生后子宮收縮弱、胎盤血流量減少有關(guān)，第2胎兒宮內(nèi)滯留時間越長，缺氧越重，越易導(dǎo)致出生時窒息，故在第1胎兒出生后應(yīng)維持第2胎兒縱產(chǎn)式，并檢查第2胎兒，如胎心好但無臍帶先露應(yīng)行破膜，如宮縮弱應(yīng)經(jīng)靜脈滴縮宮素經(jīng)加強(qiáng)宮縮，兩個胎兒娩出間隔時間以15 min為宜，如第1胎兒娩出后15 min，第2胎兒仍然無娩出跡象時，建議予以人工干預(yù)，采取內(nèi)倒轉(zhuǎn)、臀牽引等處理，同時要提高助產(chǎn)技巧，以免危害胎兒安全。如第1胎兒娩出期待時間過長，宮頸回縮不易擴(kuò)張、胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮出現(xiàn)縮窄環(huán)、臍帶脫垂胎兒不能短期分娩、胎位異常、羊水流盡、經(jīng)陰道分娩困難者，為搶救第2胎兒應(yīng)剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)組第1、2胎兒的窒息率無差異，可能是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)中可以人為控制兩個胎兒娩出時間，第2胎娩出方式簡單、迅速有關(guān)。本組結(jié)果亦顯示陰道分娩組新生兒窒息率顯著高于剖宮產(chǎn)組，考慮與以下因素有關(guān):(1)第一胎兒娩出后，子宮體積縮小，胎盤血流量減少，致第二胎兒宮內(nèi)缺氧，胎盤早剝和臍帶脫垂有關(guān);(2)第二胎胎位異常多，陰道助產(chǎn)可增加新生兒窒息率;故第一胎兒娩出速度不宜過快，以免發(fā)生胎盤早剝，并注意維持第二胎兒為縱產(chǎn)式，同時應(yīng)提高牽引術(shù)的技巧。注意對第二胎兒進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，若胎心正?？蛇m時行人工破膜，宮縮乏力時可經(jīng)靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮，注意防止做好新生兒窒息搶救工作。而雙胎妊娠剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，胎兒未經(jīng)產(chǎn)程及產(chǎn)道的擠壓，且術(shù)中可以人為控制兩個胎兒娩出時間，第二胎兒娩出方式簡單，迅速，可避免宮縮時血流動力學(xué)改變對母嬰的影響，故其新生兒窒息率低。

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