帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板治療鎖骨骨折的療效探討

郭繼民，黃開元，占晨光，聶中階，張 磊

鎖骨骨折占全身骨折的6%［1］。隨著內(nèi)固定材料的革新及手術(shù)技術(shù)的提高，鎖骨骨折采用手術(shù)內(nèi)固定已被普遍接受。我院自2007年3月～2009年12月采用自行設(shè)計(jì)的帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板治療24例不穩(wěn)定的鎖骨骨折，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組24例，男性18例，女性6例;年齡16～66歲，平均31歲。均為新鮮骨折，骨折部位為鎖骨中段及中外1/3段，橫形骨折6例，斜形骨折5例，粉碎性骨折13例，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組24例，為上一年鎖骨中段骨折采用S型鋼板于鎖骨上方內(nèi)固定患者。手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后2～7天。

2 使用材料

帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板，如圖1所示，由蘇州市康力骨科器械有限公司生產(chǎn)，由可植入性不銹鋼材料制成。(1)本設(shè)計(jì)為鎖骨前側(cè)放置;(2)在鋼板肩峰端最后兩個(gè)釘孔間設(shè)計(jì)1個(gè)上翻翼并帶1個(gè)釘孔;(3)鋼板按鎖骨前方形狀成波浪形設(shè)計(jì);(4)鋼板兩端釘孔內(nèi)側(cè)各有1個(gè)定位圓孔。

圖1 帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板

3 手術(shù)方法

采用臂部神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后患者仰臥位，肩后墊枕，頭偏向健側(cè)。以骨折部為中心，在鎖骨前偏下按鎖骨走行方向作一橫形切口，長約6～10cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，適當(dāng)游離皮瓣，骨折端附近骨膜適度剝離，以利骨折復(fù)位。清除斷端血腫，若有較大骨片需先將其與一側(cè)骨折段用鋼絲或螺釘臨時(shí)固定后再行骨折復(fù)位。選取一合適長度的帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板，置于鎖骨前方，用布巾鉗(或克氏針)扣住一側(cè)定位圓孔可以方便鋼板位置的調(diào)整，鎖骨后方以骨膜剝離器遮擋鉆孔對(duì)應(yīng)處，測(cè)深、攻絲、擰入合適長度螺釘固定，肩峰端上翻翼部釘孔亦螺釘固定。C型臂X線機(jī)透視及被動(dòng)活動(dòng)判斷骨折復(fù)位及固定良好后，創(chuàng)面止血，沖洗，逐層縫合閉合切口。

4 術(shù)后治療

術(shù)后預(yù)防切口感染5～7天，10～12天拆線?；贾萌墙響矣谛厍?周，術(shù)后第1天即開始作握拳、肘、腕部運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2周適度作聳肩、肩關(guān)節(jié)前屈后伸運(yùn)動(dòng)，臥位時(shí)肩外展，禁止作上舉及大幅度回轉(zhuǎn)活動(dòng)。3周后即可作肩關(guān)節(jié)各方向輕柔運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1周內(nèi)拍X線片。以后每1～2個(gè)月拍X線片1次，直到骨折愈合。

結(jié) 果

所有病例均獲隨訪，時(shí)間3～12個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均愈合時(shí)間3.3個(gè)月。術(shù)后無神經(jīng)血管損傷，無氣胸，無螺釘松動(dòng)或斷裂，肩關(guān)節(jié)功能按Lazzczno標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定:優(yōu)20例，良3例，差1例;優(yōu)良率95.8%。對(duì)照組骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。術(shù)后無神經(jīng)血管損傷，無氣胸，鋼板斷裂1例，鋼板螺釘松動(dòng)骨折不愈合1例，肩關(guān)節(jié)功能按Lazzczno標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)18例，良3例，差3例;優(yōu)良率87.5%。兩組結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

典型病例:患者男性，20歲。診斷:右側(cè)鎖骨中段骨折。傷后第2天行手術(shù)(圖2、3)。

圖2 術(shù)前X線片示右側(cè)鎖骨中外段粉碎性骨折

圖3 術(shù)后X線片示帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板固定牢靠

討 論

1 適應(yīng)證的選擇

傳統(tǒng)S型鋼板主要用于鎖骨中段骨折的治療，原則上在骨折兩端至少各固定3顆(或以上)螺釘，本設(shè)計(jì)翼狀鎖骨前置鋼板對(duì)鎖骨中外1/3段也適用。

2 翼狀鎖骨前置鋼板的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)S型鋼板內(nèi)固定將鋼板置于鎖骨上方，認(rèn)為可起到張力帶固定效果［3］。但鋼板于鎖骨上方放置也存在一些缺點(diǎn):(1)術(shù)中操作時(shí)易致鎖骨下神經(jīng)血管損傷，術(shù)者在鉆釘孔時(shí)往往高度緊張;(2)鉆內(nèi)側(cè)骨孔時(shí)電鉆往往要緊貼患者頭部，操作困難;(3)傷肢活動(dòng)時(shí)上下方向的應(yīng)力作用易致螺釘松動(dòng)、拔出，尤其是鎖骨外側(cè)端為松質(zhì)骨，對(duì)螺釘?shù)陌殉至^弱，更易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、拔出，造成部分患者治療失敗。將鎖骨鋼板前置，可避免上述情況:(1)患者仰臥位時(shí)，鎖骨前方操作空間大，操作方便;(2)由前向后方鉆孔，可最大限度避免鎖骨下神經(jīng)血管損傷;(3)鎖骨在上肢日?；顒?dòng)時(shí)雖然承受多個(gè)方向的應(yīng)力，但其張力側(cè)在上方，上下方向應(yīng)力是最主要的，鋼板在上方固定時(shí)螺釘受上下應(yīng)力作用易致松動(dòng)，鋼板在鎖骨前置固定時(shí)上下方應(yīng)力變?yōu)閭?cè)方剪切應(yīng)力，螺釘不易松動(dòng)。另一方面，鋼板前置時(shí)軟組織覆蓋好，避免鋼板或釘尾頂壓皮膚造成相應(yīng)并發(fā)癥。

應(yīng)用重建鋼板前置固定治療鎖骨骨折已有大量研究［4－6］。我們也作了一些探討，臨床應(yīng)用重建鋼板前置固定治療鎖骨骨折20例均取得較好效果。為了了解鎖骨鋼板前置固定與上方固定生物力學(xué)上的差別，石繼祥等［7］的研究結(jié)果示:拉伸強(qiáng)度、抗拔力及剛度，前置固定優(yōu)于上方固定。彎曲強(qiáng)度，扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度兩者無顯著差別。但是重建鋼板前置固定時(shí)需反復(fù)塑形，勢(shì)必影響鋼板強(qiáng)度及增加手術(shù)的難度，為此我們?cè)O(shè)計(jì)了帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板。設(shè)計(jì)需解決3個(gè)技術(shù)難點(diǎn):(1)解決前置鋼板固定強(qiáng)度問題;(2)鎖骨為不規(guī)則骨，肩峰端較薄，能否容納螺釘自前方固定;(3)鎖骨前方不規(guī)則弧形是否恒定，便于解剖設(shè)計(jì)及減少術(shù)中再塑形的問題。我們根據(jù)吳汝康等［8］鎖骨的解剖測(cè)定方法測(cè)定鎖骨標(biāo)本32例，數(shù)據(jù)表明:鎖骨的寬度(前后徑)通常大于相應(yīng)部位的厚度(上下徑)，鎖骨外側(cè)部分更是如此，因此螺釘固定時(shí)，前置固定比上方固定使用的螺釘長，螺釘與骨孔道的接觸面積增大，增加了把持力。鎖骨越往外側(cè)端越扁，鎖骨中段骨折前置固定時(shí)螺釘固定空間是足夠的，但在中外1/3段骨折時(shí)，靠肩峰端的螺釘固定空間稍嫌不足，為此，我們于鋼板的肩峰端兩個(gè)釘孔之間設(shè)計(jì)1個(gè)向上翻轉(zhuǎn)90°的翼部，翼部有1個(gè)螺釘孔，可上方固定，不僅解決了牢固固定問題，同時(shí)上翻的翼部一定程度上起到了兩個(gè)方向固定的功效，增加了固定的牢固度。鎖骨的S形彎曲在所測(cè)量的個(gè)體上僅有微小差別(P＞0.05)，我們據(jù)此設(shè)計(jì)的鋼板在臨床應(yīng)用時(shí)僅需作很小的調(diào)整塑形，操作很方便。

3 注意事項(xiàng)

喙鎖韌帶起始于喙突，止于鎖骨的下方，該部位鎖骨顯露時(shí)只要不剝離鎖骨下方就不會(huì)造成其損傷。雖然翼狀鎖骨前置鋼板在臨床應(yīng)用中尚未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷釘及骨不連情況，但術(shù)中操作時(shí)應(yīng)盡量減少骨膜剝離，有軟組織相連的骨片不要將其游離;為了減少早期不良應(yīng)力對(duì)骨愈合的影響，術(shù)后3周使用三角巾懸吊，減少上肢重力影響及限制肩部過度活動(dòng)。

4 應(yīng)用前景

帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板在臨床應(yīng)用中具有操作簡便，安全有效，價(jià)格與相同材質(zhì)的傳統(tǒng)S型鋼板相當(dāng)，具有良好應(yīng)用前景。但我們應(yīng)用的例數(shù)有限，選取的病例也有一定局限性，臨床實(shí)用性還需進(jìn)一步觀察。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:397－399.

［2］范時(shí)雨，汪功久，趙曉宇，等.鎖骨遠(yuǎn)端截骨喙突肩韌帶移位治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10(5):290－292.

［3］Hill JM，Mcjuire MH，Crosby LA.Closed treatment of displaced middle－third fractures of the clavide gives poor results［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1997，29(4):537－540.

［4］劉振宇.鎖骨骨折內(nèi)固定方法比較分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(4):342－345.

［5］曾炳芳，劉旭東.鎖骨骨折現(xiàn)狀分析［J］.中華外科雜志，2007，45(20):1372－1375.

［6］向陽.重建鋼板前置內(nèi)固定治療老年鎖骨骨折的療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(23):2992－2995.

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［8］吳汝康，吳新智，張振標(biāo).人體測(cè)量方法［M］.北京:科學(xué)出版社，1984:51－52.