中老年急性肺血栓栓塞癥的診治分析

孫凱 解衛(wèi)平 閔銳 李南 王虹

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是由于內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起肺循環(huán)功能障礙的一類疾病。其中急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是由于來自靜脈系統(tǒng)或者右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，是臨床上最為常見的肺栓塞類型［1］，通常所指的肺栓塞即指PTE［2］。APTE是臨床上常見的嚴(yán)重肺循環(huán)急癥，發(fā)病率和病死率均較高，特別是急性大面積APTE，其起病快，病死率高，是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。APTE的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床上其所引起的癥狀取決于血栓的大小、數(shù)量以及栓塞的部位等，所以除了大面積的肺栓塞，癥狀大多不典型，造成漏診率和誤診率極高。美國(guó)每年就有60%的APTE患者被漏診或誤診［3］。隨著現(xiàn)代診斷手段越來越多，醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)越來越深入，APTE診斷率也越來越高，但仍有相當(dāng)一部分患者會(huì)被漏診或誤診。我們分析了我院1996～2010年中老年APTE病例，就其疾病特點(diǎn)、發(fā)病特征以及診療情況等進(jìn)行臨床分析，以期較全面地分析其臨床特征，從而更深入地認(rèn)識(shí)中老年APTE。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集1996年1月至2010年12月在江蘇省人民醫(yī)院確診為APTE住院治療的病例共314例，患者年齡13～89歲。納入≥40歲的病例作為研究對(duì)象，共有280例，其中男154例，女126例，平均年齡(64.6±11.8)歲。

1.2 病例中APTE的診斷依據(jù)包括以下證據(jù)，臨床疑診者排除。(1)癥狀:包括胸悶氣急、呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等。(2)心電圖:包括右束支傳導(dǎo)阻滯;STT改變及T波倒置或低平;呈SⅠQⅢTⅢ者。(3)血?dú)夥治?有低氧血癥、低碳酸血癥等。(4)D二聚體＞0.5 μg/L。(5)超聲心動(dòng)圖:包括右室壁局部運(yùn)動(dòng)降低、右心房右心室增大以及肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷等表現(xiàn)。(6)核素肺通氣/灌注掃描:典型征象為呈肺段分布的肺灌注減低或缺損，與通氣顯像不匹配，灌注缺損的肺段即肺栓塞區(qū)域。(7)胸部CT血管成像(computed tomography pulmonary angiography，CTPA):肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損。

1.3 病例中APTE的治療包括以下措施，明確診斷但未治療者不納入治療和預(yù)后的分析。包括溶栓治療:尿激酶?？鼓幬?低分子肝素和華法林。預(yù)防性治療:臨時(shí)或永久性腔靜脈濾器植入術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡和性別分布 280例患者中，以50～80歲年齡段的患者為多，其中50～60歲65例(23.2%)，61～70歲71例(25.4%)，71～80歲81例(28.9%)。而＜50歲的病例共33例(11.8%)。性別分布:本研究中男154例，女126例，兩者的比例為1.2∶1。

2.2 APTE季節(jié)分布 280例患者中1～3月份113例(40.4%)，4～6月份48例(17.1%)，7～9月份51例(18.2%)，10～12月份68例(24.3%)，1～3月份和10～12月份發(fā)病者明顯較4～9月份多。

2.3 每年APTE發(fā)病情況 每年收治APTE患者逐漸增多，特別是近年來，APTE病例明顯增多。1996～2000年5年共9例，而2007～2010年每年診斷APTE病例超過40例。

2.4 APTE發(fā)病的癥狀 APTE發(fā)病癥狀多樣，無典型癥狀。多數(shù)表現(xiàn)為胸悶氣急癥狀。其中有胸悶氣急、呼吸困難的170例(60.7%)，發(fā)生過暈厥的33例(11.8%)，胸痛64例(22.9%)，咳嗽43 例(15.4%)，咯血26例(9.3%)，無癥狀者18例(6.4%)。

2.5 伴隨疾病 診斷APTE合并深靜脈血栓(DVT)者101例，合并肺部感染者22例，合并腫瘤者28例，外科手術(shù)和骨折后發(fā)病者27例。

2.6 血?dú)夥治?所有病例中163例患者行血?dú)夥治鰴z查，大部分病例出現(xiàn)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)不同程度的降低，僅有45例(27.6%)PaO2＜60 mmHg，出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭。而大部分病例出現(xiàn)過度通氣，有145例(88.9%)二氧化碳分壓(PaCO2)＜35 mmHg。

2.7 D二聚體 217例患者給予檢查D二聚體，其中192例患者(88.5%)D二聚體 ＞0.5 μg/L，僅小部分患者D二聚體正常。

2.8 心電圖 僅有21例患者有典型的SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn);16例患者完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;31例存在胸導(dǎo)聯(lián)ST段下移和T波低平、倒置;其他心電圖表現(xiàn)包括心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過速、QT間期延長(zhǎng)等。尚有27例患者心電圖正常。

2.9 超聲心動(dòng)圖 有61例患者有不同程度的三尖瓣關(guān)閉不全，不同程度的肺動(dòng)脈高壓以及右房右室增大的表現(xiàn)。

2.10 核素肺通氣/灌注掃描和胸部CTPA檢查 30例患者給予核素肺通氣/灌注掃描檢查確診為APTE，集中在2002～2005年之間。2004年以后開始胸部CTPA檢查，其中有177例患者行胸部CTPA檢查得以確診。

2.11 肺栓塞治療 183例患者抗凝治療采取低分子肝素和華法林的重疊序貫治療，其中42例先給予尿激酶溶栓，有8例死亡，病死率為2.7%。預(yù)防性治療:植入深靜脈濾器93例。

3 討論

APTE是臨床上常見的嚴(yán)重肺循環(huán)急癥，可引起致命的右心功能衰竭和心律失常，嚴(yán)重威脅患者的生命［2］。其發(fā)病與年齡具有明顯的相關(guān)性，國(guó)外研究顯示，白種人APTE的平均發(fā)病年齡為62歲，＞60歲的病人占65%［4］。中老年患者APTE高發(fā)原因考慮隨著年齡增加，患者血管彈性減小以及可能伴有糖尿病、高血壓等引起血管硬化的疾病易致靜脈血栓形成所致。而本文中＞80歲人群患病率明顯下降考慮與該年齡段人口相對(duì)數(shù)量少有關(guān)。APTE的易患因素中還包括DVT、手術(shù)、骨折、腫瘤等。APTE的發(fā)病與易患因素有著密切相關(guān)，特別是下肢DVT［5］。本文納入的病例中有101例合并有下肢DVT，APTE與其具有較高相關(guān)性。我們還發(fā)現(xiàn)APTE發(fā)病與季節(jié)有明顯關(guān)系，本文病例以冬春季節(jié)發(fā)病者為多，這可能與氣候較冷，血管收縮，血管彈性減小、血液容易瘀滯、以及中老年人活動(dòng)量減少等易致血栓形成的因素有關(guān)。

由于臨床表現(xiàn)沒有特征性，APTE常常會(huì)被誤診或漏診。本文病例中，2007～2010年每年的診斷病例超過40例，而1996～2000年5年間診斷病例共9例，兩者數(shù)據(jù)相差甚大，說明其中的漏診率相當(dāng)高。而2010年病例有所減少，這與我院全面開展對(duì)醫(yī)護(hù)人員肺栓塞知識(shí)的培訓(xùn)有關(guān)，重視了對(duì)高危病人采取必要的抗凝、抑制血小板聚集等治療，以及長(zhǎng)期臥床或術(shù)后病人使用彈力襪和梯度壓力襪等。APTE的臨床表現(xiàn)多種多樣且缺乏特異性，其中以胸悶氣急為最多見癥狀。本文中既往認(rèn)為的呼吸困難、胸痛、咯血的典型癥狀者僅占5.0%。尚有18例患者無癥狀，僅為發(fā)現(xiàn)下肢腫脹或下肢痛后，同時(shí)檢查胸部CTPA發(fā)現(xiàn)肺栓塞。由于這樣的臨床特點(diǎn)，給APTE早期診斷帶來了困難，也是漏診和誤診的重要原因。故對(duì)于出現(xiàn)無法解釋的突發(fā)或活動(dòng)后胸悶氣急、呼吸困難的癥狀者，應(yīng)考慮到APTE的可能。

APTE的早期治療效果顯著，故早期診斷非常重要，但是輔助檢查中，少有特異性非常高的指標(biāo)，需綜合考慮。(1)血?dú)夥治鰴z查:研究顯示，患者可出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥的表現(xiàn)。本文病例提示大部分病人血?dú)釶aO2不同程度降低，但只有少數(shù)病人＜60 mmHg，大部分病人出現(xiàn)PaCO2降低。這種情況考慮肺栓塞后，病人感胸悶氣急后呼吸頻率增快，過度通氣所致。(2)D二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。在APTE發(fā)病中，D二聚體具有較高的敏感性，但其特異性相對(duì)較低，腫瘤、炎癥等均可出現(xiàn)D二聚體升高［6－7］。本文病例中，D二聚體 ＞0.5 μg/L占88.5%，具有比較高的敏感性。故D二聚體檢查可作為APTE診斷的初步篩選指標(biāo)。(3)心電圖檢查:APTE典型的心電圖變化是SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波等，但此類表現(xiàn)均為少數(shù)，本研究顯示大部分異常心電圖表現(xiàn)為房顫、竇性心動(dòng)過速等常見的心律失常類型，故心電圖對(duì)APTE診斷不能起到較好的指導(dǎo)作用，極易漏診。(4)APTE患者的超聲心動(dòng)圖檢查可出現(xiàn)右心負(fù)荷過重，右房右室增大和不同程度肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，但并不能由此診斷，而有小部分肺栓塞位置為肺動(dòng)脈主干的，可經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷。(5)APTE的明確診斷需靠影像學(xué)檢查，本文病例核素肺通氣/灌注掃描檢查集中在2003～2005年，而2004年后隨著CT技術(shù)的發(fā)展，開始重視 CTPA檢查，其靈敏度為83%，特異度為96%［6］。CTPA檢查不僅能清晰地顯示主肺動(dòng)脈至肺段血管的栓子，還能觀察受累肺動(dòng)脈栓子的大小、部位、分布以及觀察有無右心血栓等，故臨床上逐漸取代了核素肺通氣/灌注掃描在肺栓塞診斷中的應(yīng)用［8］。

肺栓塞的治療主要針對(duì)維持生命體征和血管的再通。目前治療方法得到專家共識(shí)，開展溶栓、抗凝治療的患者死亡率大大降低［9］。本文中接受溶栓和抗凝治療的183例患者中僅8例死亡。而腔靜脈濾器作為可選的預(yù)防肺栓塞的方法亦被大家重視，腔靜脈濾器的植入可降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率［10］。由于植入腔靜脈濾器可引起濾器植入部位的血栓形成以及局部血管閉塞等并發(fā)癥，故不能過度夸大其作用，還需進(jìn)行大樣本的臨床研究。

由于APTE臨床表現(xiàn)不典型，對(duì)于疑診APTE的患者，應(yīng)盡快初步篩查D二聚體并結(jié)合血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖等，高度可疑的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸部CTPA檢查以確診。

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