氟比洛芬酯復(fù)合布托啡諾用于開胸手術(shù)鎮(zhèn)痛的臨床觀察

孫學(xué)峰，楊 玲 （宜昌市第二人民醫(yī)院 腫瘤醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌443000）

我們將氟比洛芬酯復(fù)合布托啡諾用于開胸手術(shù)，取得較好的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)擇期行開胸手術(shù)患者60例，男36例，女24例。年齡32～65歲，體質(zhì)量42～78kg。疾?。菏彻馨?、肺及縱膈腫瘤。術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；無(wú)消化道潰瘍和凝血功能障礙；無(wú)非甾體類抗炎藥過敏史；未使用依洛沙星、洛美沙星和諾氟沙星治療；術(shù)后48h內(nèi)無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。隨機(jī)分為A、B、C組，每組20例。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)肌注鹽酸戊乙奎醚1mg，所有患者均采用咪達(dá)唑侖0．05mg／kg、芬太尼3～5μg／kg、丙泊酚1．5～2mg／kg、維庫(kù)溴銨0．1mg／kg誘導(dǎo)，插入雙腔支氣管導(dǎo)管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10ml／kg，呼吸頻率12次／min，吸呼比1∶2。術(shù)中麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～6mg／（kg·h）、并間斷靜注芬太尼和維庫(kù)溴銨。

1．2．2 鎮(zhèn)痛方法 A組于關(guān)胸前給予氟比洛芬酯 （北京泰德制藥有限公司提供）50mg和阿扎司瓊10mg，術(shù)后48h行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛 （PCIA），PCIA配方為氟比洛芬酯200mg＋阿扎司瓊10mg＋0．9%氯化鈉至100ml。B組于關(guān)胸前給予布托啡諾 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司提供）1mg和阿扎司瓊10mg，術(shù)后PCIA配方為布托啡諾10mg＋阿扎司瓊10mg＋0．9%氯化鈉至100ml。C組于關(guān)胸前給予氟比洛芬酯50mg和阿扎司瓊10mg，術(shù)后PCIA配方為氟比洛芬酯150mg＋布托啡諾5mg＋阿扎司瓊10mg＋0．9%氯化鈉至100ml。參數(shù)設(shè)置：背景量2ml／h，PCA劑量0．5ml，鎖定時(shí)間15min。

1．2．3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄術(shù)后1、6、12、24、36、48h疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分。②監(jiān)測(cè)患者術(shù)后生命體征：平均動(dòng)脈壓 （MAP）、心率 （HR）、血氧飽和度 （SpO2）。③記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)后疼痛強(qiáng)度VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛；1～3分為有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分為中度疼痛，難以忍受；7～10分為劇烈疼痛，無(wú)法忍受。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，對(duì)外界呼喚反應(yīng)敏捷；5分為睡眠，呼之反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，呼之無(wú)反應(yīng)。不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、瘙癢、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、異常出血等。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 一般情況

各組患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中芬太尼用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。術(shù)后48h內(nèi)3組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和SpO2均在正常范圍內(nèi) （P＞0．05）。見表1。

2．2 術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

各組間VAS疼痛評(píng)分在術(shù)后1、36、48h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0．05），在術(shù)后6、12、24h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，A組VAS評(píng)分高于B、C組 （P＜0．05）。A、C組術(shù)后1～24h各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于B組 （P＜0．05），術(shù)后36h和48h的Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。見表2。

表1 各組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2的變化

表2 各組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 分

2．3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

A、C組頭暈、嗜睡發(fā)生率明顯低于B組（P＜0．05），各組均無(wú)呼吸抑制、異常出血發(fā)生（見表3）。

3 討 論

表3 各組術(shù)后不良反應(yīng)出現(xiàn)情況 例 （%）

開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響了患者的恢復(fù)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕心血管反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，減低血凝狀態(tài)，改善呼吸功能，增加通氣量，減少肺部并發(fā)癥［1］。以往的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物以嗎啡、芬太尼等阿片類藥物為主，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率高，甚至可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制［2］，限制了術(shù)后鎮(zhèn)痛的實(shí)施。

布托啡諾是一種新型的完全人工合成的阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體則具激動(dòng)和拮抗雙重作用，其鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的4～8倍，哌替啶的30～40倍［3］。由于布托啡諾對(duì)μ受體的部分拮抗作用，使其較少產(chǎn)生呼吸抑制作用，使用中無(wú)欣快感，基本不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，故常用于中至重度疼痛。Butelman等［4］研究表明布托啡諾可產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜作用，且認(rèn)為其通過作用于CNS的κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。葉飛等［5］研究也證實(shí)了布托啡諾劑量達(dá)到30μg／kg在鎮(zhèn)痛的同時(shí)鎮(zhèn)靜作用明顯。因而布托啡諾單獨(dú)用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛并不理想。術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)是阿片類、非甾體類抗炎藥、局麻藥等兩種或兩種以上不同類型藥物聯(lián)合應(yīng)用的平衡鎮(zhèn)痛［6］。

氟比洛芬酯是非甾體類抗炎藥 （NSAIDs）中作用較強(qiáng)、不良反應(yīng)較小的新型藥物，是一種非選擇性環(huán)氧化酶 （COX）抑制劑，通過外周和中樞抑制COX，減少前列腺素 （PG）的產(chǎn)生，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)和組織水腫，有效地減少末梢的傷害性感受及疼痛知覺，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，這可能是其主要抗傷害機(jī)制［7］。氟比洛芬酯以脂質(zhì)微球?yàn)檩d體，可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，從而使藥物可以靶向聚集在手術(shù)切口及炎癥部位，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，因而氟比洛芬酯可更小劑量地應(yīng)用，在無(wú)創(chuàng)傷的組織分布少，循環(huán)血藥濃度較低，對(duì)消化道、腎功能和血小板功能影響小，全身不良反應(yīng)少，圍手術(shù)期使用安全［8-9］。但氟比洛芬酯存在 “封頂效應(yīng)”，單獨(dú)使用往往不能充分緩解大手術(shù)早期的強(qiáng)烈疼痛。本研究也顯示單用氟比洛芬酯組鎮(zhèn)痛效果弱于聯(lián)合使用布托啡諾組和單用布托啡諾組。

NSAIDs現(xiàn)已廣泛用于術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，能夠增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少單一用藥的副作用。本研究中氟比洛芬酯復(fù)合布托啡諾PCIA組明顯減少了單用布托啡諾組頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率。氟比洛芬酯復(fù)合布托啡諾組未觀察到過度鎮(zhèn)靜及嗜睡現(xiàn)象，這有利于胸科手術(shù)患者早期排痰與活動(dòng)，減少肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究各組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較低，可能與合用5-羥色胺3型受體拮抗劑類鎮(zhèn)吐藥阿扎司瓊的使用有關(guān)。COX抑制劑理論上有抑制血小板的聚集功能而造成術(shù)后出血增加的可能，但陳蕾等［10］報(bào)道，氟比洛芬酯應(yīng)用于術(shù)后PCIA并沒用增加凝血異常的發(fā)生，對(duì)血小板功能也無(wú)明顯的抑制，提示鎮(zhèn)痛劑量的氟比洛芬酯并不增加術(shù)后出血的危險(xiǎn)性。本研究中也未見異常出血的發(fā)生，與之結(jié)果相一致。

終上所述，氟比洛芬酯復(fù)合布托啡諾用于開胸手術(shù)鎮(zhèn)痛，效果確切，不良反應(yīng)少，有利于患者早期康復(fù)，可安全用于胸科手術(shù)患者。

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