CTA聯(lián)合顱底三維重建在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷及夾閉手術(shù)中的應(yīng)用

李 勐，李建民，李澤福，隋德華，徐 軍，張文生

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256600)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的最常見病因［1］，其術(shù)前診斷困難，對(duì)手術(shù)方式的選擇和預(yù)后造成了不良影響［2，3］。2008年9月～2011年3月，我們?cè)?1例SAH患者術(shù)前應(yīng)用64層螺旋CT行顱腦CT動(dòng)脈造影(CTA)和顱底三維重建，用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷，并據(jù)此選定手術(shù)方式進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男19例，女32例;年齡31～77歲，平均55.6歲。出血1次者43例，2次者4例，3次者1例;合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6例，輕度偏癱7例，失語4例。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)3例。

1.2 CTA及顱底三維重建方法 應(yīng)用GE 64排螺旋CT，常規(guī)平掃后行CTA掃描，掃描基線平行于聽眥線，經(jīng)高壓注射器注入碘海醇(350 mg I/ml)，總量75 ～90 ml，注射速度 3.5 ～4.0 ml/s，掃描延遲時(shí)間22 ～24 s。層厚0.625 mm，螺距0.984∶1，工作電壓120 kV，480 mA，掃描速度 0.5 s/r。掃描原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站，使用后處理軟件GE ADW 4.3。分別采用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)和仿真內(nèi)窺鏡(VE)等后處理方法進(jìn)行圖像重組，分別用重建后的增強(qiáng)圖像和減影的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行有骨結(jié)構(gòu)和去骨的三維重建，多角度多方向觀察，并存儲(chǔ)圖像。

1.3 手術(shù)方案制定及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法 由神經(jīng)外科醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同在工作站上對(duì)CTA及顱底三維重建圖像進(jìn)行分析，并根據(jù)所得圖像模擬手術(shù)入路，根據(jù)手術(shù)需要形成并選擇打印圖片。組織科內(nèi)討論，根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀、大小、瘤頸、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈、周邊血管和骨質(zhì)、骨性隆起的關(guān)系，制定手術(shù)入路，模擬術(shù)中動(dòng)脈瘤夾閉、重建的路徑和方法，并充分考慮周圍骨性隆起給手術(shù)造成的困難及其在術(shù)中探查動(dòng)脈瘤所起的標(biāo)志作用。

2 結(jié)果

51例患者均診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，共檢出動(dòng)脈瘤54個(gè)，共急癥夾閉動(dòng)脈瘤50例次，3例多發(fā)動(dòng)脈瘤對(duì)側(cè)行二期手術(shù)夾閉，1例無法夾閉行Bypass手術(shù)。術(shù)中所見與術(shù)前影像結(jié)果高度一致，術(shù)前手術(shù)預(yù)案基本與實(shí)際手術(shù)方案一致，手術(shù)均順利。根據(jù)GOS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，本組患者出院時(shí)恢復(fù)良好35例，輕度殘廢9例，重度殘廢3例，死亡2例，自動(dòng)出院2例。42例術(shù)后復(fù)查CTA，動(dòng)脈瘤夾閉完全，載瘤動(dòng)脈無狹窄。1例行Bypass手術(shù)者術(shù)后復(fù)查CTA，結(jié)果顯示吻合血管通暢，動(dòng)脈瘤孤立效果好。

3 討論

DSA血管造影一直被作為腦動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于DSA本身就是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，存在禁忌證，且操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用相對(duì)較高，對(duì)于起病急、病情發(fā)展快，特別是臨床分級(jí)比較高、病情重的患者，DSA檢查過程相對(duì)危險(xiǎn)。Westerlaan等［4］將CTA檢查結(jié)果與3D-DSA及開顱手術(shù)所見相比較，發(fā)現(xiàn)CTA診斷癥狀性動(dòng)脈瘤陽性率、陰性率、敏感度、特異性和準(zhǔn)確性分別為99%、90%、96%、98%和96%，并提出就動(dòng)脈瘤破裂患者而言，CTA應(yīng)該作為外科手術(shù)或者血管內(nèi)治療篩選的首選診斷方法。CTA作為一種無創(chuàng)檢查，與DSA比較具有快速、安全、可進(jìn)行前期篩查的優(yōu)勢(shì)。CTA最大的特點(diǎn)是能獲得三維影像且能夠同時(shí)顯影骨質(zhì)，其與顱底三維重建聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以多角度顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、輪廓、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈以及顱內(nèi)各血管的空間關(guān)系，還可顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱底骨(如蝶鞍、前后床突等)之間的解剖關(guān)系，有助于手術(shù)入路的選擇，術(shù)者可明確手術(shù)顯露動(dòng)脈瘤頸和動(dòng)脈瘤近端的困難程度［5］。同時(shí)CTA可以在工作站上進(jìn)行任意的多角度旋轉(zhuǎn)、切割，去除影響動(dòng)脈瘤觀察的各組織結(jié)構(gòu)，這樣既可觀察到動(dòng)脈瘤，又可以進(jìn)行術(shù)前模擬操作［6］。這有助于手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和手術(shù)方案的制定，對(duì)手術(shù)前選擇合適的動(dòng)脈瘤夾、充分考慮周圍骨性隆起給手術(shù)造成的困難及其術(shù)中探查動(dòng)脈瘤所起的標(biāo)志作用，以及術(shù)中夾閉瘤頸方法的設(shè)計(jì)都有非常重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，CTA腦血管成像聯(lián)合顱底三維重建能夠安全、快速、準(zhǔn)確地提供了動(dòng)脈瘤的形態(tài)、指向、瘤頸位置、與載瘤動(dòng)脈以及顱內(nèi)各血管的空間關(guān)系及其與重要顱底骨性標(biāo)志、隆起的位置關(guān)系，對(duì)手術(shù)入路的選擇、術(shù)中夾閉方案的制定、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等具有重要的指導(dǎo)意義。

［1］de Rooij NK，Lima FH，van der Plas JA，et al.Incidence of subarachnoid haemorrhage:a systematic review with emphasis on region age，gender and time trends［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78(8):1365-1372.

［2］Schievink WI.Intracranial aneurysms［J］.N Engl J Med，1997，336(6340):28-40.

［3］Audibert G，Bousquet S，Charpentier C，et al.Subarachnoid haemorrhage:epidemiology，genomic，clinical presentation［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2007，26(2):943-947.

［4］Westerlaan HE，Gravendeel J，F(xiàn)iore D，et al.Multislice CT angiography in the selection of patients with ruptured intracranial aneurysms suitable for clipping or coiling［J］.Euroradioiogy，2007，49(121):997-1007.

［5］石鑫，鮑遇毒，買買提力，等.3D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9(3):343-346.

［6］許百男，武琛.CTA、MRA、DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷與治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7(7):418-420.