彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效觀察

楊立新，馬鳳巧

(1南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南南陽(yáng)473009;2南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校)

腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，目前多傾向于采用微創(chuàng)手術(shù)治療。2007年8月～2010年9月，我們?cè)诓食龑?dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺微造瘺通道，并在輸尿管鏡下行鈥激光碎石術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男43例，女28例。右腎結(jié)石29例，左腎結(jié)石35例，雙腎結(jié)石7例。結(jié)石直徑2.5～3.6cm，其中鹿角狀腎結(jié)石19例(直徑4.0～5.3cm)，多發(fā)性腎結(jié)石6例。輕中度腎積水59例，重度積水10例，無(wú)腎積水2例。

1.2 手術(shù)方法 患者硬膜外麻醉后先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管，留置6 F輸尿管導(dǎo)管，固定于雙腔尿管上。再取腹部墊高的完全俯臥位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水充盈集合系統(tǒng)。超聲探頭于腰背部掃查患腎及周圍組織，確定穿刺路徑。彩超實(shí)時(shí)監(jiān)視下18 G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲，彩超監(jiān)視下逐級(jí)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張留置16或18F的Peel-away鞘，將輸尿管硬鏡經(jīng)皮腎工作通道通道插入腎臟集合系統(tǒng)，窺視結(jié)石后用550 μm鈥激光光纖，將鏡下所見(jiàn)各組腎盞內(nèi)結(jié)石粉碎，沖洗取出碎石屑，術(shù)中彩超檢查腎盞殘留結(jié)石情況指導(dǎo)尋找碎石。雙J管順行置入做內(nèi)引流支架，留置腎造瘺管。術(shù)后絕對(duì)臥床48 h，第3天復(fù)查X光片，如殘余結(jié)石小于0.4cm，術(shù)后4～5 d拔除腎造瘺管出院。如有明顯結(jié)石殘留，1周后原通道或再次穿刺碎石治療。雙J管在術(shù)后4周拔除。

2 結(jié)果

71例患者均一期建立腎穿刺通道，并行鈥激光碎石術(shù)。其中1次成功45例，1周后經(jīng)穿刺通道或再次穿刺碎石成功19例，7例多發(fā)腎結(jié)石患者術(shù)后殘留結(jié)石3月后接受ESWL治療。兩次手術(shù)碎石成功率為90%，手術(shù)時(shí)間平均95min，術(shù)后血紅蛋白下降2～10 g無(wú)1例輸血，無(wú)改行開放手術(shù)及腸管等腎周臟器損傷、腎周尿囊腫等并發(fā)癥。

3 討論

建立合理的經(jīng)皮腎穿刺通道是碎石手術(shù)成功的關(guān)鍵[1]。目前建立通道的方法主要有超聲、X線、C T引導(dǎo)三種。超聲引導(dǎo)具有便攜、無(wú)需C臂等特殊器械、術(shù)者及患者無(wú)放射損傷等的特點(diǎn)。本研究結(jié)果亦證實(shí)，在彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺建立工作通道，然后行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石安全有效。

在本組71例患者的治療過(guò)程中，我們有以下體會(huì):①通道的建立應(yīng)以最接近腎臟及結(jié)石，經(jīng)腎臟的后排穿刺進(jìn)入腎盞，并盡可能到達(dá)各組腎盞和腎盂輸尿管交界部為原則。術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像資料設(shè)計(jì)合理的穿刺路徑，以便于術(shù)中輸尿管鏡最大限度地碎石并順行放置雙J管做內(nèi)引流。雖然超聲沒(méi)有 X線顯示結(jié)石直觀，但腎結(jié)石具有特征性聲影聲像圖表現(xiàn)，容易被超聲發(fā)現(xiàn)及確定。術(shù)中以彩超探頭可以多方位、多切面顯示腎臟剖面，先縱定位腎盂后將腎盂水平橫切面處確定為穿刺方向，在橫切面上顯示前后腎盞及結(jié)石與腎盞的關(guān)系后穿刺。經(jīng)留置的輸尿管導(dǎo)管，持續(xù)進(jìn)水以制造“人工腎積水”，超聲觀察結(jié)石、結(jié)石周圍的液性暗區(qū)及腎盞穹窿部，確定穿刺進(jìn)針?lè)较?。穿刺針在超聲下顯示為虛線狀亮點(diǎn)，穿刺過(guò)程中輕輕左右活動(dòng)穿刺針可清楚顯示針尖位置，在進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)前可見(jiàn)穿刺處向下凹下，依次調(diào)整穿刺方向[2]，通過(guò)腎乳頭經(jīng)后組腎盞穹窿部，沿腎小盞頸穿刺結(jié)石周圍的液性暗區(qū)，進(jìn)入集合系統(tǒng)。本研究中筆者采用上述方法均建立了理想的穿刺通道。采用的橫向穿刺法較傳統(tǒng)的縱向斜行穿刺更垂直于結(jié)石，使穿刺通道短而直，且穿刺距離縮短約 1cm，增加了輸尿管鏡的活動(dòng)范圍[3，4]。②手術(shù)過(guò)程中存在腸管損傷、肝脾、出血等風(fēng)險(xiǎn)。筆者在穿刺過(guò)程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，清楚分辨穿刺徑路上腎臟與腸管、脾臟、肝臟、肺胸膜下腔靜脈等的關(guān)系，多普勒觀察擬定穿刺路線有無(wú)大血管、腸管，觀察腎蒂位置等，術(shù)中注意多普勒血流偽影的影響，減少腎周器官及大血管損傷幾率，避免不經(jīng)腎實(shí)質(zhì)直接穿刺腎盂引起術(shù)后尿瘺，減少擴(kuò)張通道過(guò)程中損傷周圍器官及大血管等引起的大出血、胸膜損傷、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。③擴(kuò)張通道時(shí)應(yīng)遵循寧淺勿深，逐級(jí)擴(kuò)張?jiān)瓌t。術(shù)中彩超確定穿刺針進(jìn)入深度，擴(kuò)張時(shí)沿著導(dǎo)絲方向直線不斷旋轉(zhuǎn)緩慢推進(jìn)，以減少阻力及周圍組織損傷。④術(shù)中留置斑馬導(dǎo)絲預(yù)防通道迷失。本組僅 2例術(shù)中后期碎石過(guò)程中不慎通道迷失。雖然在觀察導(dǎo)絲上超聲未有 X線直接，但可以通過(guò)超聲下導(dǎo)絲進(jìn)入過(guò)程中結(jié)石周圍液行暗區(qū)及導(dǎo)絲回聲改變確定導(dǎo)絲進(jìn)入情況。對(duì)術(shù)中鏡下如發(fā)現(xiàn)Peel-away鞘未進(jìn)入集合系統(tǒng)，可用輸尿管鏡沿導(dǎo)絲先進(jìn)入集合系統(tǒng)，擴(kuò)張鞘沿輸尿管鏡擴(kuò)張直視下進(jìn)入集合系統(tǒng)，手術(shù)結(jié)束沿留斑馬導(dǎo)絲置造瘺管。⑤鈥激光能迅速將結(jié)石粉碎成粉末樣，同時(shí)鈥激光具有切割性，對(duì)于結(jié)石處腎盞頸狹窄者可采用大功率鈥激光切開進(jìn)入，以此避免Peel-away鞘過(guò)度擴(kuò)張撕裂腎盞頸導(dǎo)致大出血及損傷輸尿管鏡。碎石過(guò)程中灌注泵水流速度以不引起光纖過(guò)度抖動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。⑥術(shù)中可通過(guò)超聲確定有無(wú)結(jié)石殘留及殘留結(jié)石腎盞內(nèi)位置。

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