馬 婕
(四川省成都市第五人民醫(yī)院,四川成都 611130)
“經(jīng)方”之名由來已久,最早對“經(jīng)方”進行闡釋的《漢書·藝文志》認為“經(jīng)方者,本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋,因氣感之宜,辯五苦六辛,致水火之齊,以通閉解結(jié),反之于平”。[1]也就是說,凡是經(jīng)過反復(fù)實踐檢驗的有效的治療方都可以稱為經(jīng)方,即驗方。及至唐代,經(jīng)方的含義己經(jīng)有了醫(yī)門經(jīng)典的意味,如孫思邈在《備急千金要方》中謂:“凡欲為大醫(yī),必須諳《素問》、《甲乙》……張仲景、王叔和、阮河南、范東陽、張苗、靳邵等諸部經(jīng)方”[2]可見,孫氏“經(jīng)方”的標(biāo)準(zhǔn)不是一般驗方能夠達到。隨著時代的變遷,《傷寒雜病論》的學(xué)術(shù)地位漸高,書中方劑以其結(jié)構(gòu)嚴謹、理法方藥一脈貫通,以及歷經(jīng)千載實踐驗證的臨床價值,而被中醫(yī)學(xué)界公認為“經(jīng)方”,所以目前所論經(jīng)方專指《傷寒雜病論》中的方劑,其中《傷寒論》方113首,《金匱要略》方262首,除去重復(fù)的,共計178方。經(jīng)方由于療效卓著,故廣泛應(yīng)用于臨床,將現(xiàn)經(jīng)方的療效分析如下。
隨著時間的推移,越來越多的草藥被認識,逐漸納入中藥的體系中,豐富了中藥的種類,提高了臨床效果,但也在一定程度上導(dǎo)致藥物使用的混亂,而經(jīng)方尤為突出。因經(jīng)方年代久遠,方中很多藥物的名稱雖然與現(xiàn)在一樣,但很難說就是目前所用中藥。仲景用藥多從《本經(jīng)》,經(jīng)方中的常用藥白術(shù),《神農(nóng)本草經(jīng)》僅以“術(shù)”稱之,從功效上看,也難以確定是今之白術(shù)還是蒼術(shù)[3]。近代醫(yī)家張山雷更是明確指出,《神農(nóng)本草經(jīng)》及《名醫(yī)別錄》的“術(shù)”并無蒼術(shù)、白術(shù)之分[4]。所以,臨床應(yīng)用切不可望文生義。
此外,藥物功效從古至今已有所變遷,有的功效被忽視了,而有的功效被逐漸認識或重視,而在某些經(jīng)方中應(yīng)用和強調(diào)的正是那些被忽略的功效,因而導(dǎo)致今人對經(jīng)方理解的偏頗。如生姜,現(xiàn)代《中藥學(xué)》教材謂其發(fā)汗解表、溫中止嘔、溫肺止咳,解半夏、天南星及魚蟹毒[5],未說明有通經(jīng)脈、開血痹之功,而清代周巖認為生姜具有辛通之效,可以“通血痹”?!秱摗返?2條:“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”是氣營不足、寒襲在表之脈絡(luò)所致,方中加重生姜的目的在于協(xié)助桂枝散寒通絡(luò)。再如《金匱要略》的血痹重證,是氣虛血弱、寒入絡(luò)脈、血脈痹阻所致,以黃芪桂枝五物湯治之。方中生姜重用至6兩,倍于黃芪、桂枝、芍藥用量,顯然,生姜是方中主藥,意在散寒、通絡(luò)。此二證的病機為寒邪侵襲和絡(luò)脈痹阻,且生姜必須重用才能通絡(luò)。如果認識不到生姜的這些功效,就不能領(lǐng)會組方原理,如將生姜誤作佐使藥隨意刪減,卻無法保證經(jīng)方的臨床療效。所以,要準(zhǔn)確地應(yīng)用經(jīng)方,對中藥功效的認識就應(yīng)更深入廣泛。
經(jīng)方的很多中藥具有毒性或副作用,經(jīng)炮制后可減輕或消除,如皂莢丸的皂莢“刮去皮,用酥炙”,大建中湯之蜀椒“去汗”,瓜蒂散之瓜蒂“熬黃”,蜘蛛散之蜘蛛“熬焦”,硝石礬石散之硝石、礬石“燒”等。如果在應(yīng)用時沒有充分認識到炮制的重要性,不但不能“治病”,而且會“致病”。所以,應(yīng)用經(jīng)方必須重視具有毒副作用藥物的炮制。
一味中藥有多種功效,炮制后往往可以強化某一方面的作用,而且不同的炮制作用也有差異。以甘草為例,甘草瀉心湯、甘草湯、桔梗湯等用生品,用其清熱解毒之效,防己黃芪湯、桂枝湯、麻黃湯、炙甘草湯、四逆湯等用炒品以甘溫益氣、健脾和中。應(yīng)用經(jīng)方,如不辨生熟,則療效不佳。還有一些中藥,后世逐漸創(chuàng)制了仲景時代所沒有的炮制方式,如地黃,經(jīng)方中只有生、干之分,而目前應(yīng)用更廣泛的是熟地黃。干地黃的炮制法是不加任何輔料的清蒸,熟地黃最常用的炮制法是加酒或與砂仁同蒸9次暴曬9次[6]。所以,三者皆養(yǎng)血,但生地黃性大寒而補血涼血,干地黃性寒而補血補腎,熟地黃性微溫而補血補腎且補而不滯。因此,應(yīng)用經(jīng)方腎氣丸時,用熟地黃代替干地黃能收到更好的療效。由此可知,要準(zhǔn)確地應(yīng)用經(jīng)方,必須了解中藥的炮制方法,以及炮制后功效的變化。
經(jīng)方的劑型非常豐富,有湯、丸、散、酒、煎、導(dǎo)、熏、洗等,但是目前臨床多用湯劑,而未根據(jù)病情之需靈活選擇從而影響了經(jīng)方的療效。以薯蕷丸和大黃蟲丸為例,前者主治虛勞諸不足兼有外感的病證,用丸劑且每日僅服1丸,意在緩圖,恐驟補呆滯脾胃;后者主治虛勞而內(nèi)有干血的病證,峻劑丸服,意在緩攻,使扶正而不留瘀、祛瘀而不傷正。如二方改為湯劑,則未領(lǐng)會仲景深意。所以,要準(zhǔn)確地應(yīng)用經(jīng)方,必須仔細領(lǐng)會經(jīng)方劑型選擇的奧妙。
湯劑是目前臨床應(yīng)用最廣泛的劑型,對湯劑的煎煮歷代都很重視,正如徐大椿所言:“煎藥之法,最宜深講,藥之效與不效,全在乎此。”具體而言,包括了溶劑、用具的選擇,先煎、后下等。煎藥的用具以砂罐為宜,不銹鋼亦可,忌鐵、鋁、銅鍋。煎藥用水有普通水、潦水、泉水、井花水、漿水、甘瀾水等,水的作用各有千秋,重要性不亞于方中藥物。如泉水味甘性寒,利尿且養(yǎng)陰,用于心肺陰虛內(nèi)熱、小便短赤的百合地黃湯中;漿水味甘,性平微寒,清熱解毒而調(diào)中開胃,用于治療狐惑病膿已成、不欲飲食的赤小豆當(dāng)歸散中;甘瀾水即普通水揚灑千遍,靈動通透,有助于排除體內(nèi)濕濁,用于治療水飲內(nèi)停、欲作奔豚的苓桂枝甘草大棗湯中。溶劑還有酒、醋、馬通汁等。以酒為例,經(jīng)方中稱“白酒”,即今之米酒,其味辛、甘、苦,性溫,具有通血脈、散寒氣、行藥勢的功效,仲景用酒煎藥,有用純酒的也有水酒相混合的。用純酒如治療胸痹的栝蔞薤白白酒湯,用白酒溫陽散寒,通陽行痹、助行藥勢,用水酒如治療胞阻的芎歸膠艾湯,用白酒助藥勢??梢娭倬皩逅幦軇┑闹匾?。當(dāng)然,受客觀條件限制某些溶劑無法找到,如漿水,那么在用藥之時要添加或是刪去某些藥物,以彌補溶劑在方中的功效。
至于煎藥的過程,《傷寒論》和《金匱要略》中,經(jīng)方都只煎煮1次,而目前由于藥材資源有限而須煎煮2~3次,但可以選擇性地在治療一些急重癥時遵從古訓(xùn)。值得注意的是,一些先煎后下的順序古今相左,如茵陳蒿湯中的茵陳蒿強調(diào)先煮,而后世強調(diào)治療黃疸時要后下,其實是茵陳蒿兼具利濕和退黃的功效,煎煮時間短則退黃作用強,煎煮時間長則利濕作用強,所以如何煎煮可根據(jù)治療的需要來進行調(diào)整,而不必拘泥于古法。
對經(jīng)方有影響的因素中,最重要的莫過于劑量。
經(jīng)方劑量首先是劑量的換算,《傷寒論》和《金匱要略》中經(jīng)方所用的藥物度量衡制多是漢制,與現(xiàn)代的度量衡制有很大差異,目前有經(jīng)方1兩相當(dāng)于1.6g左右,或3g左右,或8g左右,或13.92g 左右,或6.96g 左右,或15.625g左右等觀點。仝小林等[7]考歷代研究文獻,認為以15.625g為宜,并以此為本源劑量治療2型糖尿病收效甚佳,并提出經(jīng)方收效的關(guān)鍵是本源劑量的應(yīng)用[8]。從這個劑量出發(fā),經(jīng)方單味藥物的劑量較之今日偏大,但今日處方的藥味數(shù)是經(jīng)方的3倍以上,單劑處方總的劑量二者相差無幾。
經(jīng)方往往三五味藥合用,單味藥劑量的增減不僅會影響到自身作用的強弱,往往還會改變藥物之間的相對劑量,從而影響整個復(fù)方的治療方向。如小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯,此三方均有大黃、厚樸、枳實三味藥,但方中藥物劑量卻各不相同。小承氣湯重用大黃,即大黃4兩為主,枳實3枚為輔,厚樸2兩為佐,主治陽明腑實、譫語潮熱之證,目的在于攻下熱結(jié);厚樸三物湯以厚樸為君,即厚樸8兩為主,枳實5枚為輔,大黃4兩為佐,主治氣機阻滯、腹?jié)M痛秘之證,目的在于行氣通便;厚樸大黃湯重用厚樸、大黃,即厚樸6兩,大黃6兩為主,枳實4枚為輔,主治支飲胸滿、腹?jié)M便秘之證,目的在于開胸治飲。
由此可見,會用經(jīng)方,光知曉藥味組成是遠遠不夠的。
[1]班固編撰,顧實講疏.漢書藝文志講疏[M].上海:上海古籍出版社,1987.241.
[2]孫思邈.備急千金要方[M].沈陽:遼寧科技出版社,1997.1.
[3]顧觀光輯,楊鵬舉校注.神農(nóng)本草經(jīng)[M].北京:學(xué)苑出版社,2007.37.
[4]葉顯純選編.本草經(jīng)典補遺·本草正義[M].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,1997.578.
[5]雷載權(quán).中藥學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1995.31.
[6]張麗萍,李軍,等.熟地黃炮制方法的歷史沿革[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,117(2):69-71.
[7]仝小林.迷失的經(jīng)方劑量[J].上海中醫(yī)藥雜志,2009,43(12):4-6.
[8]仝小林,劉文科.經(jīng)方本源劑量在2型糖尿病治療中的應(yīng)用[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,3(12):696-698.