鼻頜篩復(fù)合體骨折內(nèi)鏡引導(dǎo)的手術(shù)治療

李 誼，張玉峰，曹小勇，朱 豫

當(dāng)面部受到直接打擊時(shí)，眶內(nèi)側(cè)壁、上頜骨、鼻骨和篩骨可同時(shí)發(fā)生骨折，稱為鼻頜篩（naso-maxilla-ethmoid，NME）復(fù)合體骨折。NME復(fù)合體骨折屬于復(fù)合性眼眶骨折的一個(gè)類型，在治療上如處理不當(dāng)，會(huì)引起嚴(yán)重的面部畸形和視功能障礙。對(duì)NME復(fù)合體骨折筆者在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下采用美容整復(fù)治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年至今，共收治NME復(fù)合體骨折患者60例，其中男50例50眼，女10例10眼；左眼21眼，右眼39眼；年齡17～24歲，平均21.25歲。 病程為傷后0.5～15 d。外傷原因分別為軍事訓(xùn)練傷43例，執(zhí)行軍事任務(wù)槍擊傷10例，因炸藥爆炸致傷7例。臨床上均表現(xiàn)為內(nèi)眥畸形移位、眶內(nèi)緣可捫及骨折、眼球內(nèi)陷和復(fù)視。CT檢查證實(shí)NME骨折。1.2 治療儀器 KARL STORZ內(nèi)窺鏡系統(tǒng)：三晶片攝像系統(tǒng)，主光源為175 W氙燈光源，STORZ 0°、30°鼻內(nèi)窺鏡。

1.3 手術(shù)方法 眼眶重建眼球內(nèi)陷的矯正，30例采用冠狀切口，10例因內(nèi)眥部有瘢痕采用原瘢痕切開進(jìn)路，20例采用內(nèi)眥部美容小切口。在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下切口向下分離暴露骨折部位（據(jù)剝離角度不同，采用0°或30°鼻內(nèi)窺鏡，充分暴露骨折斷端及骨折附近血管、神經(jīng)及軟組織），將嵌入篩竇的軟組織完全復(fù)位，植入相應(yīng)大小的人工骨（Medpor），進(jìn)行眼球內(nèi)陷充填復(fù)位。檢查眼球復(fù)位情況，要求達(dá)到眼球過矯2 mm。內(nèi)眶緣骨折后錯(cuò)位畸形，可用微型電鉆將突起處磨平。內(nèi)眥畸形修復(fù)時(shí)，先尋找內(nèi)眥韌帶斷端，將其用5-0尼龍線縫扎，通過褥式縫合固定在與對(duì)側(cè)相對(duì)應(yīng)的相當(dāng)于前淚嵴的骨膜上。

2 結(jié) 果

2.1 外形矯正 以對(duì)側(cè)健眼為參照，術(shù)前60例均有內(nèi)眥水平向外移位2 mm以上，其中伴垂直相移位2 cm以上有52例。術(shù)后60例內(nèi)眥移位得到明顯矯正，水平和垂直向移位均在2 mm以內(nèi)。隨訪6個(gè)月，有3例發(fā)生內(nèi)眥輕度水平向回退，垂直向未見回退。

2.2 眼球內(nèi)陷矯正 術(shù)前中度眼球內(nèi)陷（2～4 mm）45例，重度眼球內(nèi)陷（5 mm以上）15例。術(shù)后1周60例眼球內(nèi)陷均矯正，隨訪6個(gè)月，有10例輕度眼球內(nèi)陷（2 mm以內(nèi)），其余未發(fā)生眼球內(nèi)陷。

2.3 復(fù)視矯正 術(shù)前60例均有不同程度復(fù)視，術(shù)后第1眼位復(fù)視消失50例。

3 討 論

NME復(fù)合體位于眼眶內(nèi)側(cè)，介于鼻和顱腔之間，解剖結(jié)構(gòu)互相聯(lián)結(jié)，骨塊不規(guī)則，受傷后引起眼眶部嚴(yán)重畸形。NME復(fù)合體骨折后主要有以下表現(xiàn)[1]：①內(nèi)眥移位：NME區(qū)域最主要的軟組織結(jié)構(gòu)為內(nèi)眥韌帶，附著于淚囊窩的前后淚嵴上；骨折發(fā)生后，有內(nèi)眥韌帶附著的骨片發(fā)生移位，導(dǎo)致眥距增寬；嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致粉碎性骨折時(shí)，可產(chǎn)生錯(cuò)位附著；②眼球內(nèi)陷和復(fù)視：由于NME復(fù)合體骨折常伴發(fā)篩板破裂，導(dǎo)致眼眶容積增大，眶內(nèi)容物嵌入篩竇引起；③局部畸形：骨折引起眶內(nèi)緣塌陷，局部高低不平；NME復(fù)合體骨折伴發(fā)鼻淚道損傷較少見，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為11%[2]。

NME復(fù)合體局部血運(yùn)豐富，組織愈合快，一般情況下3周即可愈合。對(duì)于NME復(fù)合體骨折的治療，原則上應(yīng)盡早地復(fù)位和重建，但仍有許多患者在受傷早期不能得到及時(shí)處理或處理不當(dāng)，需行晚期手術(shù)矯正。晚期修復(fù)的原則是，將錯(cuò)位愈合后的結(jié)締組織徹底松解，眼眶內(nèi)容物徹底回納，眼眶充填重建，最后行內(nèi)眥韌帶復(fù)位。

手術(shù)徑路可選擇較為隱蔽的冠狀切口，內(nèi)眥部美容小切口等，也可由局部瘢痕切除后直接進(jìn)路。本組60例中30例患者采用冠狀切口，10例患者因內(nèi)眥部有瘢痕采用原瘢痕切開進(jìn)路，20例采用內(nèi)眥部美容小切口。筆者認(rèn)為良好顯露骨折塊是重建NME復(fù)合體和眼眶的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到手術(shù)的整復(fù)效果。采用冠狀切口具有以下的優(yōu)點(diǎn)：可在直視下手術(shù)；可準(zhǔn)確查明骨折部位；切口在發(fā)際內(nèi)，面部不留瘢痕，美容效果好。在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下手術(shù)，具有以下的優(yōu)點(diǎn)：①可在直視下手術(shù)；②可準(zhǔn)確查明骨折部位；③可良好的保護(hù)血管和神經(jīng)；④可使骨折斷端接口得到較為明顯的改善。

NME復(fù)合體骨折后引起的眼球內(nèi)陷在晚期手術(shù)中可獲得良好矯正。導(dǎo)致眼球內(nèi)陷的原因是NME復(fù)合體骨折后往往伴有眶內(nèi)側(cè)壁篩板的骨折，使眶腔增大，同時(shí)眶內(nèi)容物疝入篩竇進(jìn)一步減少了眶內(nèi)容，因此眼球發(fā)生內(nèi)陷。筆者在手術(shù)中首先充分回納嵌入的軟組織，尤其在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下手術(shù)，更能使骨折斷端達(dá)到完美的結(jié)合，并能避免損傷周圍正常組織，然后采用人工骨片重建眶內(nèi)側(cè)壁并維持眶容量，眼球內(nèi)陷均得到不同程度的改善。

內(nèi)眥韌帶復(fù)位也是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中可找到內(nèi)眥韌帶附著斷骨，直接將其復(fù)位用鈦板固定即可改善癥狀。但通常情況下外傷后內(nèi)眥韌帶通常發(fā)生部分或全部撕脫并錯(cuò)位愈合。國外有學(xué)者采用內(nèi)眥部植入Y型鈦板，Y的兩臂相當(dāng)于前后淚嵴的位置，再將內(nèi)眥韌帶的前后支分別結(jié)扎其上。Zide等[3]認(rèn)為僅做內(nèi)眥韌帶前支附著固定足夠修復(fù)內(nèi)眥功能。

[1]Leipziger LS.Concepts and management principles.Clin Plast Surg，1992，19(1)：167.

[2]Edward E1liS.Sequencing treatment for naso-orbitao-ethmoid fracture.J Oral Maxillofac Surg，1993，51(5)：543.

[3]Zide BM，Mclarthy JG.The medialcanthusrevi sited：an anatomical basis for canthopexy.Ann Plast Surg，1983，11(1)：1.