標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下取石術(shù)中減少結(jié)石殘留的方法探討

何文強(qiáng)，孟 曉，尹繼云，李南南，張文濤，曲憲東，余朝暉

(武警河南總隊(duì)醫(yī)院，鄭州450052)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在腎結(jié)石治療中發(fā)揮著重要作用。隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)越來(lái)越廣泛的開(kāi)展，腎結(jié)石一次清除率成為醫(yī)師和患者均關(guān)注的問(wèn)題。2005年12月～2011年5月，我們行標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下碎石取石術(shù)1 870例，其中1 706例一次取凈結(jié)石?，F(xiàn)將減少術(shù)中結(jié)石殘留的方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 1 870例腎結(jié)石患者中，男1 091例，女779例;年齡5～78歲，平均46．2歲。單發(fā)腎結(jié)石534例，其中腎盂大結(jié)石408例，腎盞大結(jié)石(單發(fā))69例，腎盞憩室結(jié)石57例;多發(fā)性腎結(jié)石689例，腎鑄型結(jié)石393例。輸尿管結(jié)石254例，其中體外碎石術(shù)后形成輸尿管上段石街13例，過(guò)于肥胖體外沖擊波碎石難以定位8例，輸尿管上段大結(jié)石143例，體外沖擊波碎石失敗90例。結(jié)石體積:0．9 cm ×1．2 cm ×0．6 cm ～6．2 cm ×10．8 cm ×4．2 cm。全部病例均經(jīng)B超及靜脈腎盂造影(IVP)檢測(cè)確診。高血合并壓或冠心病37例，糖尿病11例，全組均不伴有全身出血性疾病。

1．2 方法 術(shù)前認(rèn)真分析影像學(xué)資料，觀察結(jié)石位置、大小、分布以及腎臟結(jié)構(gòu)和功能，確立穿刺通道位置。均在硬膜外麻醉下行標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下取石術(shù)。于膀胱截石位行患側(cè)輸尿管逆行插管，造成人工腎盂積水。然后取俯臥位，18 G穿刺針在B超監(jiān)測(cè)下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，有尿液溢出證實(shí)穿刺成功后引入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器及套疊式金屬擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐號(hào)擴(kuò)至21 F，再推入24 F鏡鞘，在標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下行氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石清石術(shù)。腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡檢查各腎盞有無(wú)殘留結(jié)石。B超實(shí)時(shí)觀察結(jié)石殘留情況，進(jìn)一步清除殘石。對(duì)于與第1個(gè)穿刺通道相平行的背側(cè)腎盞內(nèi)有殘余結(jié)石，而通過(guò)第1個(gè)通道不能進(jìn)入有殘石腎盞者，建立多個(gè)通道。

2 結(jié)果

本組平均手術(shù)時(shí)間為53 min，術(shù)中平均失血50 ml?；颊咝g(shù)后3～5 d尿液清亮后即下床活動(dòng)，術(shù)后10～14 d拔除腎造瘺管，5～7 d拔除導(dǎo)尿管，平均住院9～10 d。1 870例中，1 706例一期取凈結(jié)石(91．2%)，結(jié)石殘留率為8．8%。術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱者48例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后繼發(fā)出血3例，予以腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組中建立2個(gè)取石通道者88例，建立3個(gè)以上通道者23例。16例一期手術(shù)結(jié)石殘留者行第2次手術(shù)取凈結(jié)石。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，148例有1～3個(gè)腎盞有結(jié)石殘留，其中58例行體外沖擊波碎石術(shù)，19例排凈，余因結(jié)石小未予治療。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的重要方法之一。結(jié)石殘留是該手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而殘留的結(jié)石又是結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素之一［1］，且殘留結(jié)石可以引起泌尿系梗阻造成腎絞痛、影響腎功能，個(gè)別殘留結(jié)石還可以導(dǎo)致腎臟組織發(fā)生癌變。殘留結(jié)石行體外沖擊波碎石術(shù)往往效果較差，因此我們認(rèn)為在標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下取石術(shù)中應(yīng)該力爭(zhēng)一次取凈結(jié)石。文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)的結(jié)石取凈率為80．0% ～90．0%，其中楊波等［2］報(bào)道的結(jié)石取凈率為88．6%［2］。本組一期手術(shù)結(jié)石取凈率為91．2%，殘石率僅為8．8%。

術(shù)前認(rèn)真分析影像資料，有助于了解腎臟結(jié)構(gòu)及結(jié)石分布，確定建立取石通道的位置及判斷是否需要建立多個(gè)通道。術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查有B超、IVP和雙側(cè)腎臟CT平掃檢查。通過(guò)IVP，了解腎臟結(jié)構(gòu)、功能以及結(jié)石分布。CT檢查可以了解橫斷面上腎臟結(jié)構(gòu)及結(jié)石分布。兩者結(jié)合，形成腎臟及結(jié)石分布的立體影象。B超可以在手術(shù)區(qū)域觀察腎臟結(jié)構(gòu)、結(jié)石分布，有利于穿刺盞的選擇。IVP中偏內(nèi)側(cè)的腎盞為背側(cè)盞，偏外側(cè)者為腹側(cè)盞，選背側(cè)中盞為穿刺盞，有利以于腎鏡向腎上、下盞、腹側(cè)各盞及輸尿管方向移動(dòng)，能最大范圍處理各個(gè)盞結(jié)石［3］。如多個(gè)互相平行的背側(cè)盞內(nèi)都有結(jié)石，則需建立多個(gè)通道分別至各平行的背側(cè)盞，才能將各平行背側(cè)盞內(nèi)結(jié)石取出。

熟練建立取石通道、減少術(shù)中出血、提高取石效率是降低殘石率的基礎(chǔ)。熟練建立取石通道有助于縮短手術(shù)時(shí)間;減少術(shù)中出血，清晰的視野有助于清除結(jié)石。我們的做法是在B超監(jiān)測(cè)下穿刺及逐步擴(kuò)張通道，操作輕柔，將血管擠向一邊。腎鏡從穿刺盞進(jìn)入其他盞取石時(shí)，操作要輕巧、準(zhǔn)確，對(duì)于結(jié)石所在盞與穿刺盞角度很大、盞頸狹窄者，不要強(qiáng)行進(jìn)入，應(yīng)考慮另建通道或更換輸尿管鏡操作。提高碎石清除效率，從而有充分的時(shí)間進(jìn)行檢查，防止結(jié)石殘留。

聯(lián)合輸尿管鏡檢查。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后結(jié)石殘留，主要是因?yàn)槟I鏡不能進(jìn)入殘留結(jié)石所在的腎盞所致［4］。當(dāng)結(jié)石所在盞與穿刺盞成角很大，或結(jié)石所在盞盞頸細(xì)小時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)腎鏡難以進(jìn)入結(jié)石所在盞，勉強(qiáng)進(jìn)入則撕裂盞頸造成出血。輸尿管鏡由于鏡體細(xì)、韌性好，能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)腎鏡不易到達(dá)的一些部位，且不容易損失盞頸，是腎鏡的良好補(bǔ)充。二者聯(lián)合應(yīng)用可提高復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率，降低結(jié)石殘留率［5］。

術(shù)中B超實(shí)時(shí)觀察，對(duì)于尋找殘留結(jié)石，判斷是否需要建立多個(gè)通道意義重大。本組術(shù)中均采用B超實(shí)時(shí)觀察。

對(duì)于多發(fā)復(fù)雜性結(jié)石或腎鑄型結(jié)石及位于背側(cè)相互平行盞內(nèi)的結(jié)石需建立多個(gè)取石通道［6］，以減少單通道的鏡下死角區(qū)，降低術(shù)中出血量(該手術(shù)出血的主要原因多為發(fā)生腎盞頸撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，多通道取石并未明顯增加手術(shù)出血量［7］)。本組單純多發(fā)腎盞結(jié)石建立多通道者8例，其余103例為多發(fā)腎結(jié)石或鑄型結(jié)石而建立多個(gè)通道者。但通道的數(shù)量通常不要超過(guò)3個(gè)，不要在同一大盞建立不同通道，否則出血風(fēng)險(xiǎn)增加。B超監(jiān)視下，平行盞內(nèi)較小的結(jié)石也不需要另建通道，因?yàn)槎嘟ㄒ粋€(gè)通道，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。殘留的小結(jié)石可以經(jīng)軟性輸尿管鏡取出或予以體外沖擊波碎石術(shù)治療［8］。

［1］Kang DE，Maloney MM，Haleblian GE，et al．Effect of medical management on recurrent stone formation following percutaneousn ephrolithotomy［J］．J Urol，2007，177(5):1785-1788．

［2］楊波，李建興．兩步法建立標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石3 052例臨床報(bào)告［J］．北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，42(4):447-450．

［3］Mahesh R，Deasi MS，F(xiàn)res F，et al．Percutaneous nephrolithotomy for comp lex pediatric Renal calculus disease［J］．J Eur Urol，2004，18(3):23-27．

［4］Osman Y，EI-Tabey N，Refai H，et al．Detection of residual stones after percutaneous nephrolithotomy:role of nonenhanced spiral computerized tomography［J］．J Urol，2008，179(1):198-200．

［5］王少剛，席啟林，葉章群，等．經(jīng)皮腎鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果比較［J］．中華泌尿外科雜志，2007，28(6):393-396．

［6］李遜，李天，何永忠，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎臟鹿角型感染性結(jié)石的臨床評(píng)價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)防范［J］．臨床泌尿外科雜志，2010，25(1):12-13．

［7］Kukreja R，Desai M，Patel S，et al．Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithtomy:prospective study［J］．J Endourol，2004，18(8):715-722．

［8］趙春明，米其武，王衛(wèi)峰，等．單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)合輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石［J］．臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):111-112．