肺血栓栓塞癥30例診治體會(huì)

李愛(ài)鳳，劉海寧，劉錫強(qiáng)，閻愛(ài)國(guó)

(淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博 255000)

肺血栓栓塞癥(PTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要特征。2008年3月～2010年10月，我院共收治PTE患者30例?，F(xiàn)將其診治體會(huì)分析如下。

臨床資料:本文患者30例，均根據(jù)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、心電圖檢查、心臟超聲、放射性核素肺灌注/通氣(V/Q)顯像、下肢靜脈造影及D-二聚體檢查等證實(shí)。其中，男17例、女13例，年齡26～66歲、平均31歲;原發(fā)病:下肢靜脈炎13例，骨科術(shù)后臥床4例，產(chǎn)科產(chǎn)前、產(chǎn)后各2例，婦科子宮肌瘤術(shù)后2例，惡性腫瘤3例，慢性心肺疾患2例，不明原因2例。癥狀:胸悶、氣短28例，胸痛17例，暈厥7例，咯血6例，猝死5例，發(fā)熱3例;體征:呼吸急促(＞20次/min)24例，心動(dòng)過(guò)速(＞100次/min)12例，肺內(nèi)濕羅音5例，低血壓10例，發(fā)紺13例，休克4例。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC增高(10.1～22.1)×109/L 10例，血沉增快(28～45 mm/h)4例，PaO2≤80 mmHg 21例，PaCO2≤35 mmHg 23例，D-二聚體 ＞500 μg/L 23例。心電圖檢查:胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V4)T波倒置者19例，SIQIIITIII者10例，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯者10例，竇性心動(dòng)過(guò)速15例，快速房顫2例，肺性P波4例。心臟超聲檢查:右室擴(kuò)大8例，肺動(dòng)脈高壓14例。X線檢查:區(qū)域性肺紋理稀疏或消失10例，胸水3例，肺內(nèi)炎性陰影4例，肺動(dòng)脈段膨出10例。V/Q顯像及核素下肢靜脈造影檢查:局部肺野灌注異常24例，下肢靜脈造影異常16例。

治療與轉(zhuǎn)歸:11例采用靜脈溶栓治療，14例單純抗凝治療。溶栓方案為尿激酶4400 U/kg靜脈注射10 min，隨后以2200 U/kg持續(xù)靜脈滴注12 h?？鼓x用普通肝素或低分子肝素，繼以華法林替代，華法林在應(yīng)用肝素48 h后加服，重疊4～5 d后停用肝素，療程為3～6個(gè)月，同時(shí)監(jiān)測(cè)INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)值，調(diào)整華法林劑量，均痊愈或病情好轉(zhuǎn)。4例系骨折患者，恢復(fù)期猝死于病房，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。1例甲狀腺瘤患者并發(fā)肺栓塞半年后得到診治，住院治療時(shí)突發(fā)劇烈胸悶，1 min內(nèi)意識(shí)喪失死亡。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的25例患者，1年內(nèi)2例猝死于家中。

討論:PTE常發(fā)生于手術(shù)后、產(chǎn)前、產(chǎn)后、心臟病、外傷長(zhǎng)期臥床患者及惡性腫瘤患者，因血流淤滯，加以靜脈血管損傷和高血凝狀態(tài)而誘發(fā)下肢靜脈血栓，血栓脫落阻塞于肺動(dòng)脈所致。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷正確率低，對(duì)此類患者應(yīng)認(rèn)真觀察，積極處置，防止PTE的發(fā)生。

PTE的治療主要以抗凝、溶栓為主。溶栓主要針對(duì)發(fā)生于2周內(nèi)的肺栓塞，溶栓療法能使血栓迅速溶解，療效好，但易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到限制，在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防止出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者尿激酶溶栓治療11例，均治愈或好轉(zhuǎn)。對(duì)已確診肺栓塞的患者，除抗凝及相關(guān)治療外，要積極查明栓子來(lái)源，采取相應(yīng)措施，以防肺栓塞復(fù)發(fā)。本文3例患者分別于確診1個(gè)月、半年、1年后猝死，其中1例在1 min內(nèi)猝死于病房，另2例猝死于家中。所以，積極去除肺栓塞病因及安置下腔靜脈濾器有重要意義。對(duì)于骨科和婦科臥床患者要采取相應(yīng)措施，積極預(yù)防肺栓塞。本文4例骨科術(shù)后患者年齡較輕，既往無(wú)心臟病史，均于下床活動(dòng)后在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

因此，我們認(rèn)為要結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等篩選出高度懷疑PTE的患者，降低漏診率、誤診率，并及時(shí)采取溶栓、抗凝治療，以降低病死率。