老年社區(qū)獲得性肺炎85例診治體會(huì)

刁瑞香，郭保侖

(山東電建一公司職工醫(yī)院，濟(jì)南 250100)

2006年1月～2009年12月，我院收治老年社區(qū)獲得性肺炎患者85例，現(xiàn)將其診治結(jié)果分析如下。

臨床資料:本文患者85例，均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)修訂的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除罹患肺部其他疾病者，且發(fā)病前兩周均無(wú)住院治療史。其中，男52例、女33例，年齡(71.3±16.5)歲;基礎(chǔ)病:心血管疾病37例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病26例，呼吸系統(tǒng)疾病32例，糖尿病23例。臨床癥狀:主要有呼吸困難、咳嗽、咳痰、心悸及消化道癥狀等;體征:口唇紫紺，呼吸音低，可聞及干、濕羅音，下肢浮腫等;血常規(guī):WBC＞10×109或＜4×109，中性粒細(xì)胞的比例升高;影像學(xué)檢查:以肺部X線或肺CT有斑片、條索狀、肺紋理增多等改變時(shí)為陽(yáng)性，單側(cè)陽(yáng)性41例，雙側(cè)陽(yáng)性27例，合并陳舊性肺結(jié)核18例，胸腔積液19例;病原學(xué)檢查:80例行痰培養(yǎng)病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌38例，以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌常見(jiàn)，革蘭陽(yáng)性菌11例，以金黃色葡萄球菌為主，真菌感染1例，菌血癥24例。

方法:全部患者在早期采取聯(lián)合抗感染并增強(qiáng)免疫功能等綜合療法，方案如下:①第2代頭孢菌素單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類;②第3代頭孢菌素單用或聯(lián)合用大環(huán)內(nèi)酯類;③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類。重癥患者一般首選2代頭孢菌素加氨基糖苷類或用氟喹諾酮類。由于老年人生理功能減退，易患吸入性肺炎，病原體以厭氧菌、肺炎鏈球菌、金葡菌為主，革蘭陰性桿菌也常加入，治療時(shí)首選第2、3代頭孢菌素，并加用甲硝唑或替硝唑，治療初期先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，然后根據(jù)臨床療效和細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果再適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整?？垢腥局委熞话阌谕藷岷椭饕粑腊Y狀明顯改善后3～5 d停藥，對(duì)于金黃色葡萄球菌或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，抗菌藥物療程≥2周，軍團(tuán)菌屬感染的療程為10～20 d，對(duì)體弱伴有多種其他基礎(chǔ)疾病多病的患者同時(shí)給予丙球蛋白營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，消除炎癥介質(zhì)，這樣可以增強(qiáng)藥物療效，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

療效判定:痊愈:臨床癥狀和體征消失，影像學(xué)檢查肺部陰影基本全部吸收;好轉(zhuǎn):臨床癥狀和體征明顯減輕，影像學(xué)檢查肺部病變部分吸收;未愈:臨床癥狀和體征無(wú)減輕甚至加重，影像學(xué)檢查陰影無(wú)吸收;患者死亡。

結(jié)果:85例患者中，治愈52例，好轉(zhuǎn)23例，死亡10例，死亡原因多為嚴(yán)重的敗血癥引起多器官衰竭或原有疾病惡化。

討論:老年社區(qū)獲得性肺炎患者因年齡偏大、機(jī)體抵抗力減弱，往往在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)病情惡化，甚至死亡。一旦明確診斷，應(yīng)該早期給予積極的抗感染治療，在病原菌明確前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素。如果治療有效，則按原定方案繼續(xù)治療;如果無(wú)效，應(yīng)根據(jù)藥物敏感結(jié)果及時(shí)更換藥物。新喹諾酮類生物利用度高，藥物易吸收，適用于序貫治療，縮短住院時(shí)間等方面的優(yōu)點(diǎn)，因此可作為首選，以早期、適量、聯(lián)合用藥為原則，并根據(jù)不同的病原菌感染適當(dāng)延長(zhǎng)療程。老年人社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病后易出現(xiàn)多種混合菌感染，因此強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時(shí)注意藥物的不良反應(yīng)。對(duì)嚴(yán)重的患者，給予丙種球蛋白支持治療。另外，老年社區(qū)獲得性肺炎患者常合并其他系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，容易引起器官功能障礙，應(yīng)在治療中密切觀察病情變化。

總之，我們認(rèn)為全面掌握老年社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病、臨床表現(xiàn)和體征等方面的特點(diǎn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期積極綜合治療，能夠提高治愈率，降低病死率。