STEMI并發(fā)快速心律失常的處理

(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252000)

心律失常在STEMI患者中很常見(jiàn)，表現(xiàn)形式多樣，部分患者無(wú)需特殊處理，部分患者則急需救治。STEMI患者并發(fā)心律失常的治療方案制定依賴(lài)于各自假定的發(fā)病機(jī)制、現(xiàn)有的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及臨床試驗(yàn)結(jié)果。

1 室上性心律失常

1.1 室上性心動(dòng)過(guò)速 依據(jù)患者心功能、室上速發(fā)作前的房室傳導(dǎo)情況和竇性機(jī)制是否受影響選擇治療方案:①頸動(dòng)脈竇按摩。②靜脈注射β受體阻滯劑美托洛爾或阿替洛爾。③靜脈注射地爾硫艸卓0.25 mg/kg(時(shí)間＞2 min)，其后以10 mg/h持續(xù)靜滴。④靜脈注射維拉帕米，成人劑量為5 mg，注射時(shí)間＞5 min，必要時(shí)30 min后重復(fù)注射1次。⑤靜脈注射腺苷6～12 mg，無(wú)反應(yīng)者間隔20 min后重復(fù)注射12 mg。⑥靜脈注射普羅帕酮35～70 mg，無(wú)效者30 min后重復(fù)注射35 mg。⑦經(jīng)食管心房調(diào)搏。

1.2 房性早搏 不主張?zhí)厥庵委煛?/p>

1.3 心房顫動(dòng)(房顫)/撲動(dòng) 持續(xù)性房顫和房撲并有血流動(dòng)力學(xué)改變患者:①直流電復(fù)律:房顫患者初始直流電量為200 J、房撲為50 J同步電復(fù)律，以100 J為單位逐漸增加、直到最大電量400 J，復(fù)律前行短暫全身麻醉或盡可能鎮(zhèn)靜;如采用交流設(shè)備，應(yīng)用電量約為單相波的50%。最適宜的電擊部位仍有爭(zhēng)議，但電極應(yīng)緊貼胸壁，不可貼在乳房組織上(特別是女性患者)。②藥物治療:房顫電復(fù)律無(wú)效或復(fù)律后只出現(xiàn)短暫竇性心律者使用一種或多種藥物以減慢心室率，包括胺碘酮、洋地黃類(lèi)藥物。持續(xù)性房顫和房撲并有心肌缺血患者:①恢復(fù)竇律:首選β受體阻滯劑，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、ECG，在治療有效或收縮壓下降至100 mmHg、心率降至50次/min時(shí)停藥;有β受體阻滯劑絕對(duì)禁忌證時(shí)可靜脈注射地爾硫艸卓或維拉帕米降低心率，但長(zhǎng)期應(yīng)用可增加病死率;胺碘酮對(duì)于控制危重患者心室率可作為一線藥物，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定和能耐受地爾硫艸卓的危重患者可作為二線藥物，對(duì)于充血性心力衰竭和低血壓狀態(tài)的復(fù)發(fā)房顫患者應(yīng)作為首選藥物;洋地黃可減少陣發(fā)性房顫患者的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，與阿替洛爾聯(lián)用可有效控制心室率;上述藥物無(wú)效者果斷應(yīng)用直流電擊復(fù)律。②常規(guī)抗凝治療:普通肝素60 U/kg靜脈注射后以12 U/(kg·h)持續(xù)靜滴，使APTT維持在對(duì)照值的1.5～2倍;低分子肝素要根據(jù)廠家建議的劑量達(dá)到充分抗凝。

2 室性心律失常

2.1 心室顫動(dòng)(室顫) ①電復(fù)律:室顫或無(wú)脈室速者予直流非同步電復(fù)律，初始能量為200 J，不成功者再次除顫能量予200～300 J，必要時(shí)給予第三次除顫(360 J);電復(fù)律失敗或無(wú)脈室速者予可達(dá)隆300 mg或5 mg/kg靜推，之后重復(fù)非同步電復(fù)律。②預(yù)防用藥:隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示預(yù)防性應(yīng)用利多卡因?qū)υl(fā)性室顫發(fā)生率可降低約33%，但此作用被病死率增加的趨勢(shì)所抵消，死亡增加原因可能是致死性心動(dòng)過(guò)緩和心臟停搏。目前對(duì)STEMI患者已不再常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因;對(duì)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)或心臟傳導(dǎo)禁忌證者，常規(guī)靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可降低早期室顫發(fā)生率;糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使 K+＞40 mEq/L，Mg2+＞2.0 mg/dl。注意事項(xiàng):無(wú)心律失常復(fù)發(fā)者應(yīng)用抗心律失常藥物不應(yīng)超過(guò)24 h;使用溶栓藥物治療時(shí)不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。

2.2 室性心動(dòng)過(guò)速(室速) 短陣發(fā)作(＜5次搏動(dòng))非持續(xù)室速，無(wú)證據(jù)進(jìn)行預(yù)防性治療。①持續(xù)性多形性室速并血流動(dòng)力學(xué)紊亂:應(yīng)立即行直流非同步電復(fù)律，方法同室顫。②伴心絞痛、肺水腫或血壓＜90 mmHg的持續(xù)單形性室速:行初始能量100 J的同步電復(fù)律，血流動(dòng)力學(xué)耐受者可短暫麻醉。③不伴有心絞痛、肺水腫或低血壓的持續(xù)單形性室速:可于10 min內(nèi)靜推胺碘酮150 mg(或5 mg/kg)，必要時(shí)間隔10～15 min后再次靜推150 mg，或360 mg在6 h內(nèi)靜滴(1 mg/min)+18 h內(nèi)靜滴540 mg(0.5 mg/min)，24 h內(nèi)累計(jì)總量(包括已給予的負(fù)荷劑量)＜2.0 mg;或予初始能量50 J同步直流電復(fù)律，短暫麻醉。④頑固性多形性室速:使用β受體阻滯劑、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、急診PCI或急診CABG;積極糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;心率＜60次/min或QT間期(QTc)明顯延長(zhǎng)者考慮臨時(shí)起搏。⑤其他:不伴有心絞痛、肺水腫和血流動(dòng)力學(xué)改變者靜脈應(yīng)用普魯卡因胺可能有益，但不主張作為控制室早、加速性室性自主心律、非持續(xù)性室速或溶栓時(shí)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用的抗心律失常藥物。

3 室早

對(duì)于單發(fā)室早、聯(lián)律室早、加速性室性自主節(jié)律和非持續(xù)性室速，除非導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，否則不建議特殊治療。但對(duì)所有STEMI室性心律者應(yīng)評(píng)估機(jī)體酸堿、電解質(zhì)水平。

4 具有ICD置入指征的心律失常

在STEMI后出現(xiàn)下述情況者一般預(yù)后較差，2年病死率為30%，其中心律失常性死亡風(fēng)險(xiǎn)比率達(dá)0.50，宜接受ICD置入:①發(fā)病2 d后出現(xiàn)心室顫動(dòng)或明顯血流動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速患者。此類(lèi)心律失常并非由缺血所致，單純解決心肌缺血不能防治猝死發(fā)生。②發(fā)病后2 d無(wú)自發(fā)性室顫及持續(xù)性室速;發(fā)病前1個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)在0.31～0.4或有心電不穩(wěn)定，電生理檢查可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速。③發(fā)病＞1個(gè)月，冠脈重建3個(gè)月后LVEF≤0.3。