臨床路徑及其實(shí)施相關(guān)問題

于 潔

隨著我國醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療界面臨著巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院在當(dāng)今日益劇烈競爭的環(huán)境中求生存與發(fā)展，臨床路徑是一個(gè)正確的方向。既保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，又能控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，有效地改善醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院帶來良好的社會效益，從而實(shí)現(xiàn)以社會效益帶動經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)院管理理念，是醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭的大環(huán)境中生存與發(fā)展的策略之舉。

1 臨床路徑起源及定義

1.1 臨床路徑的起源 臨床路徑概念的最早提出源于20世紀(jì)70年代，它是在美國醫(yī)療費(fèi)用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財(cái)政面臨相當(dāng)大壓力的背景下產(chǎn)生的，其初衷就是探索有效控制醫(yī)療費(fèi)用的新途徑，根據(jù)最恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃，使服務(wù)對象由入院到出院都以此模式來接受管理以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)[1]。

臨床路徑之所以被廣泛接受，很重要的原因是醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改變，美國為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，將按項(xiàng)目付費(fèi)改為按病種/病例付費(fèi)，促使醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，盡量節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，臨床路徑就成了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的工具。

1.2 臨床路徑的定義 臨床路徑是通過標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的方法來調(diào)整醫(yī)療行為，對患者診斷、包括多種檢查、治療及護(hù)理等診療過程依據(jù)預(yù)先指定的機(jī)遇時(shí)間或治療效果先后順序進(jìn)行，以在一定的時(shí)限及預(yù)算費(fèi)用內(nèi)實(shí)現(xiàn)預(yù)期的治療效果。其目的是通過改進(jìn)結(jié)果和減少患者的醫(yī)療成本來改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量[2]。它包括四個(gè)關(guān)鍵性的要素[3]：①其對象是針對一組特定診斷或處置，一般是診斷相關(guān)分組（DRGS）的一組，也可以是某個(gè)ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)操作等；②其指定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、影像、康復(fù)、管理等；③路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)診治的時(shí)間及流程，結(jié)合治療的中間結(jié)果，對所要進(jìn)行的醫(yī)療行為的時(shí)限和順序進(jìn)行規(guī)定；④其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，從而起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平的作用。

2 臨床路徑的發(fā)展

2.1 國內(nèi)發(fā)展 1998年以來，國內(nèi)一些醫(yī)院也逐步意識到臨床路徑的優(yōu)越性，北京、天津、重慶、青島、成都、南京、臺州等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院相繼開展了部分病種臨床路徑的研究和試點(diǎn)工作，但這些研究多為基礎(chǔ)理論方面的研究，應(yīng)用研究相對較少，且推行緩慢，尚未形成完整的“臨床路徑”醫(yī)療管理理論體系，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑尚比較陌生[4]。目前已開展臨床路徑的多數(shù)為大型綜合性醫(yī)院，進(jìn)入臨床路徑的病種以外科手術(shù)疾病為主，且多為擇期應(yīng)用技術(shù)、新設(shè)備的手術(shù)如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、介入治療等，涉及內(nèi)科、婦科以及慢性病等30余種。此外，臨床路徑亦被應(yīng)用于護(hù)理管理、經(jīng)營管理、藥學(xué)管理及研究理論等[5]。臨床路徑在國內(nèi)的應(yīng)用尚處于實(shí)踐探索的初步階段，大部分出于各自為戰(zhàn)的自發(fā)研究[6]。如我國臺灣地區(qū)先采用的是論量計(jì)酬制，患者和醫(yī)療者都不注意節(jié)約，濫用醫(yī)療資源，造成保健經(jīng)費(fèi)不堪重負(fù)，為了解決這一問題，健保機(jī)構(gòu)采取“論病例計(jì)酬制”。醫(yī)院為了適應(yīng)這種改變，紛紛推出各種控制成本的措施，臨床路徑就是其中最受關(guān)注的方法[7]。

2.2 國外發(fā)展 在20世紀(jì)80年代初，由于美國的醫(yī)療給付制度由傳統(tǒng)的消費(fèi)支付方式向疾病群別支付方式（diagnosis related groups/Prospective payment systems：DRG/PPS）轉(zhuǎn)變，醫(yī)院需要能有效控制醫(yī)療開支的對策，和既能降低醫(yī)療開支又能從制度和臨床規(guī)范上提高醫(yī)療質(zhì)量和避免醫(yī)療事故的方法。消費(fèi)支付方式是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的種類和量而進(jìn)行的支付方式。與此相對應(yīng)，DRG/PPS是根據(jù)疾病的診斷類別，事前設(shè)定的預(yù)期結(jié)果（預(yù)期的服務(wù)和住院日數(shù)）為基準(zhǔn)的支付方式。正是在此背景下以縮短住院時(shí)間，控制醫(yī)療費(fèi)用為目的而建立的管理工具并迅速普及應(yīng)用[8]。美國約60%的醫(yī)院已應(yīng)用，英國、澳大利亞等也已開始應(yīng)用[9]。德國2005年在全國推行了臨床路徑，取得了較好的效果[10]。國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用已有20多年的歷史，處于成熟階段，已覆蓋臨床各科不同病種，并從醫(yī)院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展[11]。

3 臨床路徑的內(nèi)容

臨床路徑表內(nèi)容包括入院指導(dǎo)、評估、檢查、治療、護(hù)理、宣教、飲食、出院計(jì)劃等，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入院后由責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)講解臨床路徑的相關(guān)知識，認(rèn)真履行告知義務(wù)，醫(yī)護(hù)人員依制定的流程完成計(jì)劃內(nèi)容，達(dá)到相應(yīng)的階段目標(biāo)，并使費(fèi)用控制在相應(yīng)的范圍內(nèi)[12]。

4 臨床路徑的作用

4.1 控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療成本一般指醫(yī)院在向社會提供醫(yī)療服務(wù)過程中所支出的各種費(fèi)用的總和[13]。近年來，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院實(shí)施了單病種付費(fèi)，作為臨床路徑實(shí)施起點(diǎn)，國外推行疾病診斷相關(guān)組法付費(fèi)方式[14]，將某一方面具有相同特征的病例歸為一組，以方便付費(fèi)管理，被認(rèn)為比單病種付費(fèi)的組合方案更為科學(xué)、合理。隨著我國全民醫(yī)保制度的逐步建立和完善，按病種付費(fèi)將成為醫(yī)保結(jié)算的重要手段之一，將極大推動臨床路徑的應(yīng)用和推廣，而臨床路徑的實(shí)施將使得醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的制定更加科學(xué)合理，并在實(shí)際運(yùn)行中不斷相互完善，在醫(yī)療領(lǐng)域里創(chuàng)造出社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏局面[15]。對于患者來說，通過了解住院中的治療計(jì)劃可以大致預(yù)計(jì)出院時(shí)間，因此患者可以對費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測。臨床路徑通過標(biāo)準(zhǔn)的流程，可規(guī)范住院日和醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓患者知道自己應(yīng)該享受的醫(yī)護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，事先了解診療的基本情況，直到何時(shí)可以出院，需要花費(fèi)多少費(fèi)用等，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，提高了患者的滿意度[16]。

4.2 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量 對于醫(yī)務(wù)人員來說，由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)務(wù)人員通過有計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和護(hù)理，從而減輕醫(yī)師、護(hù)士的工作量，并且可以減少出現(xiàn)失誤；可以明確醫(yī)師、護(hù)士以及相關(guān)人員的責(zé)任；如果治療或護(hù)理偏離標(biāo)準(zhǔn)易于發(fā)現(xiàn)，并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理過程中的協(xié)調(diào)性增強(qiáng)。護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)師指示后才為患者實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作[17]。對醫(yī)院來說，實(shí)行臨床路徑便于醫(yī)院對資料進(jìn)行歸納整理，對于改進(jìn)診療方法，提高醫(yī)療水平都是十分必要的。

4.3 符合我國目前進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標(biāo) 臨床路徑具有多學(xué)科探討、醫(yī)患溝通、多部門協(xié)作、團(tuán)隊(duì)精神、共識與遵循、標(biāo)桿與改進(jìn)的特征?；颊摺T工都會從中受益[18]。

5 臨床路徑實(shí)施步驟

臨床路徑實(shí)施過程主要有以下四步，計(jì)劃準(zhǔn)備、臨床路徑制定、臨床路徑實(shí)施、臨床路徑評價(jià)。

5.1 計(jì)劃準(zhǔn)備階段 分為宣傳教育、健全組織、選擇適宜病種三個(gè)方面。醫(yī)院成立臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，學(xué)科臨床路徑指導(dǎo)小組和科室臨床路徑實(shí)施小組，完善運(yùn)行體系，明確人員職責(zé)分工?？剖遗R床路徑小組進(jìn)行信息收集、分析和確定病種或技術(shù)。病種的選擇主要根據(jù)醫(yī)院特長、醫(yī)師興趣、其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)、病例分布情況等因素來確定。

5.2 臨床路徑制定階段 臨床路徑指導(dǎo)小組根據(jù)科室實(shí)施小組草擬的文本，對資料收集、信息提取、循環(huán)情況基本項(xiàng)目框架、路徑的內(nèi)容等進(jìn)行檢查和論證，提出修改意見，與實(shí)施小組成員達(dá)成共識后，對文本進(jìn)一步完善，直至定稿。臨床路徑制定過程中所用的方法主要有專家制定法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。臨床路徑的樣式包括電子病歷、表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。制定臨床路徑過程中需要確定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，如流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)控指標(biāo)與評估指標(biāo)、變異分析等。最終臨床路徑形成醫(yī)患兩個(gè)版本，醫(yī)師、患者各持一本。兩個(gè)版本內(nèi)容基本相同，但各有側(cè)重，詳略程度、適用范圍有所不同，這也可以增進(jìn)醫(yī)患溝通，利于患者參與監(jiān)控，保證臨床路徑措施的落實(shí)。

5.3 臨床路徑實(shí)施階段 在準(zhǔn)備實(shí)施前，要做好教育和培訓(xùn)工作，在實(shí)施初期，要對每一例患者把關(guān)，嚴(yán)格按臨床路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控和智能監(jiān)控相結(jié)合。在實(shí)施過程中，要注意產(chǎn)生的變異，及時(shí)查明原因，尤其要注意分析路徑、醫(yī)師和患者三者原因。

5.4 評價(jià)改進(jìn)階段 為了了解臨床路徑的結(jié)果和不足，為以后的改進(jìn)提供參考，需要對臨床路徑的各個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，在評價(jià)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮能客觀反映該病種工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、患者滿意度等內(nèi)容，對患者的住院時(shí)間、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、治療效果、平均醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)、運(yùn)籌學(xué)等方法，對運(yùn)用于臨床診療過程的效果進(jìn)行綜合評價(jià)。

6 臨床路徑在我國實(shí)施的前景與問題

6.1 臨床路徑前景 臨床路徑這種有效的醫(yī)療管理方式在國外已取得了顯著成效，但在國內(nèi)還處在起始階段。伴隨著舉世矚目的中國經(jīng)濟(jì)快速增長，中國醫(yī)療技術(shù)日趨現(xiàn)代化，患慢性病老齡人口的不斷增加和人民健康與長壽期望的提高，這些因素共同導(dǎo)致醫(yī)療資源的過度利用和高成本。與此同時(shí)，長期按每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療體制和傳統(tǒng)政府補(bǔ)償模式，更像催化劑一樣將醫(yī)療成本增加到使政府不得不頒布相應(yīng)的醫(yī)療政策，像城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革等政策制定，這都意味著中國醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑的時(shí)機(jī)已經(jīng)到來。隨著醫(yī)療服務(wù)逐步走向由第三方付費(fèi)以及人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用快速上漲問題的凸現(xiàn)，我國醫(yī)療系統(tǒng)必須尋求高效的醫(yī)療管理理念。臨床路徑作為以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征的醫(yī)療質(zhì)量管理新模式，必將在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)展。

6.2 臨床路徑待研究問題 國內(nèi)臨床路徑開展中存在的問題[19，20]。①重視程度不夠，普及范圍較小，進(jìn)入病種相對單一，研究深度和廣度有限，特別是應(yīng)用臨床路徑控制醫(yī)療費(fèi)用、維護(hù)醫(yī)療品質(zhì)和質(zhì)量未充分發(fā)揮作用，醫(yī)院管理者尚未引起足夠重視；②醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不足、積極性不高、參與意識不強(qiáng)，限制了臨床思維和創(chuàng)新能力，消弱了醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)的自主權(quán)，影響了臨床、教學(xué)和科研工作的發(fā)展；③法律地位和效力尚待確定：臨床路經(jīng)是為特定病種的通常情況設(shè)計(jì)開發(fā)的，用以建立臨床醫(yī)療護(hù)理工作最佳流程，只是一種知道或建議，缺乏法律效力；④需要嚴(yán)格遵守路徑的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：由于疾病的復(fù)雜性及個(gè)體的差異性，故納入路徑后有可能發(fā)生偏離而需要終止路徑，是否納入路徑以及何時(shí)終止路徑均由醫(yī)師決定，若掌握不好，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，這些問題有待于今后在研究和實(shí)踐臨床路徑過程中進(jìn)一步思考和解決[21]。

總之，臨床路徑作為一種較為科學(xué)的工具，可提出最佳治療方案，有助于彌補(bǔ)由于醫(yī)師水平不同導(dǎo)致的治療效果差異，增加醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)可減少與控制不必要的醫(yī)療服務(wù)，從而減少臨床處理的隨意性，降低醫(yī)療成本的同時(shí)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。這種新的醫(yī)院管理模式隨著醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變必將結(jié)合醫(yī)療體制改革和醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的變革，得到不斷完善與發(fā)展。

[1]吉愛軍.醫(yī)院質(zhì)量管理中臨床路徑模式應(yīng)用現(xiàn)狀分析.中國病案分析，2008，9（8）：30-31.

[2]薛 軍，劉振顯，黃先濤.臨床路徑概述.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（9）：1695-1696.

[3]英立平，周寶力.北京地區(qū)開展臨床路徑應(yīng)用研究概述[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（5）：289-292.

[4]孫 川，石志成，王 勵(lì)，等.臨床路徑在醫(yī)療改革新形勢下的應(yīng)用研究.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（1）：1-3.

[5]駱海燕.臨床路徑在我國的應(yīng)用及其進(jìn)展.家庭護(hù)士，2007，5（8）：53.

[6]郭金龍.醫(yī)院開展臨床路徑的現(xiàn)狀與建議.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，25（7）：884-885.

[7]張正華，高居中.實(shí)施臨床路徑的意義和方法[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（9）：514.

[8]鄒婧瑜.臨床路徑發(fā)展和應(yīng)用現(xiàn)狀.中國衛(wèi)生事業(yè)，2006，6：426-427.

[9]張宏雁，董 軍，秦銀河，等.臨床路徑制訂與住院診療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（6）：337.

[10]黃惠根.德國護(hù)理行業(yè)的變革對我國護(hù)理事業(yè)的啟示.護(hù)理管理，2006，26（2）：39.

[11]陳 力，蔣文弟.醫(yī)院成本控制與臨床路徑.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（1）：19-20.

[12]呂強(qiáng)聲，吳曉玲，程 輝.臨床路徑在單病種限價(jià)管理中的應(yīng)用.中國醫(yī)院管理，2008，7（6）：55-56.

[13]陳朝春.新時(shí)代加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)質(zhì)量管理降低醫(yī)療成本方法淺析[J].市場論壇，2007，9：48.

[14]吳廣華.DRGs的發(fā)展及我國的相關(guān)研究[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（7）：10.

[15]孫 川，石志成，馬少鋒，等.臨床路徑對醫(yī)保結(jié)算的意義.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（11）：120-12.

[16]馬集云，吳燕子，蔡 艷，等.臨床路徑在單病種管理中的應(yīng)用.中國病案，2008，9（2）：22-25.

[17]雪麗霜，楊曉婭.日本對臨床護(hù)理路徑管理的研究[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2001，20（12）：547.

[18]廖 琪，真 酌，張桂榮，等.臨床路徑在臨床工作中實(shí)施的探討.臨床醫(yī)學(xué)工程，2008，15（11）：80.

[19]陳 軍，董旭東.臨床路徑的探討.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33（4）：618.

[20]尚慶媚，甘秀妮，駱文龍.臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀與前景.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（12）：1143.

[21]杜紹敏，翟云起，張桂榮，等.實(shí)施臨床路徑的思考與展望.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（1）：22-23.