二維及彩色多普勒超聲對(duì)宮腔病變的診斷進(jìn)展

孫 香

宮腔病變是婦科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要包括子宮內(nèi)膜病變、子宮粘連、宮腔殘留、絕經(jīng)后宮腔積液等，其中子宮內(nèi)膜癌是常見(jiàn)的宮體惡性腫瘤，占宮腔惡性腫瘤90%。臨床上常用分段診斷刮宮及宮腔鏡檢查，兩者均有一定損傷性，且周永昌等[1]報(bào)道診斷性刮宮對(duì)宮腔內(nèi)局灶性病變漏診率達(dá)10%～30%，而超聲檢查特別是經(jīng)陰道超聲作為相對(duì)無(wú)創(chuàng)的檢查方法，可為臨床提供更多的診斷依據(jù)。近年來(lái)隨著超聲醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，宮腔病變的診斷率有所提高，本文就近年來(lái)二維彩色多普勒超聲對(duì)宮腔病變?cè)\斷及鑒別診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 二維超聲檢查

1.1 子宮內(nèi)膜常見(jiàn)病變 子宮內(nèi)膜常見(jiàn)病變主要包括子宮黏膜下肌瘤（submucous myoma，SM）、內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）、子宮內(nèi)膜增生（endometrial hyperplasia，EH）及子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）等，由于病灶較小，經(jīng)腹超聲檢查易漏診。EP的檢出率與陰道超聲的應(yīng)用有關(guān)，TVS觀察內(nèi)膜變化最清晰，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為EP質(zhì)地較軟[2]，TVS表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光團(tuán)，無(wú)包膜，邊界清，呈豆粒形、橢圓形等，內(nèi)部回聲欠均勻，可有小的無(wú)回聲區(qū)，部分EP有蒂，蒂較細(xì)，蒂部與子宮內(nèi)膜連續(xù)，子宮內(nèi)膜基底完整流暢[3]。由于子宮內(nèi)膜存在特殊的生理性周期變化，分泌期子宮內(nèi)膜水腫增厚，回聲與EP相近[4]，因此增生期檢查有助于較小息肉的檢出率，其檢出率87.9%[5]。

SM表現(xiàn)為宮腔內(nèi)單發(fā)無(wú)蒂的低回聲團(tuán)，回聲較均勻，如宮腔內(nèi)少許積血時(shí)，可清晰觀察到腫瘤周邊低回聲暈[6]；病灶基底部的內(nèi)膜回聲中斷[7]；肌瘤與肌壁之間有衰減的低回聲裂隙，這是診斷黏膜下子宮肌瘤的要點(diǎn)[8]。當(dāng)瘤體超出宮頸內(nèi)口時(shí)，多數(shù)病例表現(xiàn)為宮頸管“內(nèi)口小外大”的形態(tài)特征，符合牛衛(wèi)東等[9]所述的“尖嘴鉗征”特征。

EH的患者TVS顯示為子宮內(nèi)膜局限性或彌漫性增厚，回聲增強(qiáng)或伴有小的囊腔，平均厚度（11.9±5.7）mm，與增生早期子宮內(nèi)膜厚徑存在顯著差異[10]。主要包括子宮內(nèi)膜囊腺樣增生和子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生，前者以宮腔中心最為顯著，增厚內(nèi)膜呈膨大性梭形生長(zhǎng)，其內(nèi)充滿不規(guī)則細(xì)小結(jié)節(jié)狀囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，有時(shí)為清晰網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)格間液區(qū)透聲較好，內(nèi)膜基底部受壓呈波浪樣起伏，與相鄰肌層關(guān)系清楚；后者內(nèi)膜不規(guī)則增厚，增生內(nèi)膜局限時(shí)呈球形強(qiáng)光團(tuán)反射，內(nèi)部散在分布低回聲細(xì)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間常出現(xiàn)點(diǎn)片狀實(shí)性低回聲區(qū)，內(nèi)膜基底部與相鄰肌層分界欠清晰，但無(wú)浸潤(rùn)表現(xiàn)[11]。

雖然上述三種病變均具有自身的影像特點(diǎn)，但實(shí)際操作中并非所有病灶都表現(xiàn)的如此典型，故還需要結(jié)合血流、頻譜等其它輔助手段。

1.2 子宮內(nèi)膜癌 EC的聲像表現(xiàn)隨腫瘤的部位、大小、浸潤(rùn)范圍、轉(zhuǎn)移情況的不同而差異較大。陰道探頭可貼近子宮檢查，圖像分辨力好，較準(zhǔn)確地測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度，觀察內(nèi)膜聲像特征及其浸潤(rùn)程度從而發(fā)現(xiàn)早期病灶。

1.2.1 內(nèi)膜厚度 以往認(rèn)為絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜厚度小于或等于8 mm時(shí)患EC的可能性較?。`敏度、特異度分別為83.9%、58.8%）[12]，而對(duì)于有不規(guī)則陰道流血病史的中老年婦女，在排除妊娠有關(guān)疾病后，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜回聲異常需高度警惕EC。劉智等[13]依據(jù)內(nèi)膜組織學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)TVS測(cè)量絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜厚度，單純以厚度>5 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷內(nèi)膜疾病，敏感性為100%。瞿翔等[14]也認(rèn)為厚度在5 mm以內(nèi)基本屬于良性病變，可避免診刮，動(dòng)態(tài)觀察，當(dāng)內(nèi)膜厚度>5 mm，應(yīng)列入高危人群，需連續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和隨診。而Sadoon等[15]測(cè)量142名絕經(jīng)后陰道出血婦女的子宮內(nèi)膜厚度后得出結(jié)論：即使將子宮內(nèi)膜厚度的臨界值從5 mm降至3 mm也不能提高EC診斷的準(zhǔn)確度。Mansour等[16]對(duì)170例絕經(jīng)后陰道流血的患者行TVS檢查，并通過(guò)電腦輔助分析，測(cè)量子宮內(nèi)膜的體積，他認(rèn)為子宮內(nèi)膜體積≥1.3 ml的婦女患惡性腫瘤的可能性大，且特異度及靈敏度均高于單純測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度。因此絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血癥狀的婦女，其內(nèi)膜病變是否為惡性，并不能僅通過(guò)超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜的厚度進(jìn)行鑒別。

1.2.2 肌層浸潤(rùn)程度 TVS能清晰顯示正常的子宮內(nèi)膜與肌層間完整的低回聲暈環(huán)，它的完整性是確定癌腫是否向肌層浸潤(rùn)的一個(gè)重要標(biāo)志，當(dāng)病變侵及肌層時(shí)，增厚的內(nèi)膜基底層不完整[17]。翟玉霞等[18]報(bào)道TVS判斷深肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率為88.9%，敏感性和特異性分別為84.2%，94.9%。有研究表明，TVS觀察內(nèi)膜癌侵犯肌層的程度與手術(shù)切除標(biāo)本所測(cè)的腫瘤浸潤(rùn)程度誤差僅在1 mm以內(nèi)[19]。但是由于陰道超聲探頭穿透力有限，對(duì)于巨大晚期癌腫及癌腫遠(yuǎn)處侵犯或轉(zhuǎn)移的病灶顯示不清，或因病灶超出掃查范圍而漏診，此時(shí)需結(jié)合經(jīng)腹掃查獲得較完整準(zhǔn)確的診斷信息。

當(dāng)二維超聲對(duì)肌層侵犯顯示不清楚時(shí)，采用彩超觀察局部血流變化有助于診斷。

1.3 子宮粘連 清宮術(shù)后宮腔粘連可引起宮腔積液，根據(jù)子宮腔粘連的部位分單純宮頸粘連、宮頸和宮腔粘連及單純宮腔粘連三類。按粘連位置分為中央型、周圍型和混合型三種。根據(jù)粘連范圍分為三度：輕度粘連，粘連范圍<1/4宮腔，一般為膜樣粘連和宮頸粘連；中度粘連，粘連范圍占1/4～1/2宮腔；重度粘連，粘連范圍>1/2宮腔[20]。其中邊緣性粘連及帶狀粘連的組織構(gòu)成以纖維肌肉為主，中心性粘連宮腔局部或全部閉鎖，粘連組織以平滑肌為主。

1.4 宮腔殘留 宮內(nèi)殘留物是流產(chǎn)或產(chǎn)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，造成子宮收縮不良，陰道長(zhǎng)期流血，常繼發(fā)感染，甚至導(dǎo)致絨癌發(fā)生[21]，主要由胎兒的附屬物（蛻膜、絨毛組織或胎盤(pán)組織）加血凝塊組成。宮腔內(nèi)胎物殘留的聲像圖表現(xiàn)因其殘留組織的不同及病程的長(zhǎng)短而有所區(qū)別。早期以中等強(qiáng)度實(shí)質(zhì)性斑塊狀回聲為主，與周圍組織界限清晰，隨著病程的延長(zhǎng)，組織變性壞死和部分組織機(jī)化，呈網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲或伴有胎膜的亮條狀回聲。漏吸導(dǎo)致宮內(nèi)殘留，因手術(shù)時(shí)未吸到胚胎組織及胎盤(pán)絨毛所致，往往因胚囊過(guò)小，子宮過(guò)度屈曲或子宮畸形造成。根據(jù)聲像圖表現(xiàn)結(jié)合子宮復(fù)舊不良和臨床癥狀，超聲診斷宮腔內(nèi)胎物殘留并不困難[22]。

1.5 絕經(jīng)后宮腔積液 絕經(jīng)后宮腔積液，老年婦女由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌、孕激素水平低下，外陰、陰道壁萎縮、黏膜變薄，陰道上皮細(xì)胞糖原含量減少，陰道pH值上升，使陰道自凈作用減弱，失去防御能力，致病菌易于感染而成陰道炎[23]。絕經(jīng)后婦女單層宮內(nèi)膜很薄，宮腔積液厚度<5 mm，宮腔液為無(wú)回聲。

1.6 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者病程早期宮壁見(jiàn)有棉團(tuán)狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，有的強(qiáng)光團(tuán)中心部呈強(qiáng)回聲。典型變化見(jiàn)子宮增大、外形不規(guī)則，被破壞的宮壁有大小不等的不規(guī)則形弱反射區(qū)或暗區(qū)。暗區(qū)或孤立或相互溝通形如“沼澤地”，無(wú)明顯界限，手術(shù)證實(shí)為血性浸潤(rùn)區(qū)。多數(shù)病例見(jiàn)黃素囊腫回聲，呈多房性暗區(qū)，其大小隨病程而變化。治愈病例宮壁病灶消失，宮體恢復(fù)正常，未見(jiàn)留有異常回聲[24]。

2 彩色多普勒超聲檢查

2.1 彩色多普勒血流成像 （CDFI） CDFI是在二維超聲的基礎(chǔ)上，用彩色圖像實(shí)時(shí)顯示血流的分布、方向和相對(duì)速度的超聲診斷技術(shù)，它對(duì)高速、大流量的血流敏感。

SM與EP在二維圖像上均表現(xiàn)為宮腔內(nèi)有異?；芈晥F(tuán)，但兩者在血流信號(hào)上表現(xiàn)不同，前者血流信號(hào)豐富，呈彩球狀，肌瘤較大時(shí)血流呈典型漩渦狀，后者血流信號(hào)呈星狀和條狀，部分可顯示息肉根部的增粗血管，RI>0.5[25]。EH從CDFI角度很難觀察到特征性血流變化，血流分布多在正常范圍內(nèi)，子宮體積正常時(shí)染色血管顯示量較多，體積肥大的子宮血流染色相對(duì)較少，甚至無(wú)血流顯示。但是腺瘤樣增生（子宮內(nèi)膜不典型增生），CDFI顯示內(nèi)膜周圍肌層和結(jié)節(jié)內(nèi)部有細(xì)小血流染色，此時(shí)應(yīng)高度警惕癌前病變的存在，應(yīng)施行診斷性刮宮，且長(zhǎng)期隨訪，有學(xué)者認(rèn)為陰道彩色多普勒血流成像是一種敏感、特異并且相對(duì)無(wú)創(chuàng)的隨訪方法[26]。

EP與EC可探測(cè)的血流信號(hào)比僅為1.2∶3.4，后者的血流明顯豐富，且分支較多[27]。TVCDS顯示子宮內(nèi)膜癌患者增厚的內(nèi)膜處可見(jiàn)多條異常增粗的血管，血流極豐富且走向紊亂，局灶性或彌漫性血流豐富區(qū)與內(nèi)膜厚度呈不平行關(guān)系，可見(jiàn)變形的新生血管橫跨到肌層和內(nèi)膜之間，明顯不同的是正常絕經(jīng)后萎縮的內(nèi)膜中未見(jiàn)血流信號(hào)[22，28]。Emoto等[29]研究了31例絕經(jīng)后女性的子宮內(nèi)膜厚度，將內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌患者相比較，認(rèn)為檢查內(nèi)膜區(qū)的血流比厚度更有利于判斷子宮內(nèi)膜癌的分化程度和預(yù)測(cè)肌層浸潤(rùn)深度。但是Kanat-Pektas等[30]檢測(cè)120例病理組織學(xué)確診為子宮內(nèi)膜癌患者病灶內(nèi)血流信號(hào)，預(yù)測(cè)肌層浸潤(rùn)深度，結(jié)果14.2%的患者預(yù)測(cè)值偏低，而16.7%則偏高，因此他認(rèn)為血流信號(hào)并不能精確的預(yù)測(cè)子宮肌層的浸潤(rùn)深度，但是子宮動(dòng)脈血流和子宮內(nèi)膜癌的分級(jí)有明顯的負(fù)相關(guān)性。

侵蝕性葡萄胎，CDFI顯示局部肌層血流信號(hào)異常豐富，呈五彩鑲嵌。但當(dāng)肌層內(nèi)以壞死組織及血塊為主，血管無(wú)明顯異常時(shí)，彩色多普勒超聲可無(wú)異常表現(xiàn)。由于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵犯子宮肌壁及宮旁組織，破壞血管壁，形成出血結(jié)節(jié)，腫瘤新生血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈瘺形成使肌層血流明顯增加。病灶局部血管變得豐富，因此CDFI可探及子宮肌壁血流信號(hào)豐富，子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)下降，常低于0.70。病灶內(nèi)血流更加豐富，呈局灶性五彩鑲嵌的彩球狀血流。

2.2 頻譜多普勒 （power Doppler，PW） 進(jìn)行血流頻譜分析時(shí)，常常采用搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、最大血流速度（PSV）以及收縮期/舒張末期血流速度比值（S/D）。

Wilailak等[31]認(rèn)為PI<2并且RI<0.9可作為診斷子宮內(nèi)膜病變的指標(biāo)（P<0.05），但要特別指出的是當(dāng)子宮內(nèi)膜處于增生過(guò)長(zhǎng)時(shí)，子宮內(nèi)膜的破裂出血僅發(fā)生于淺層的螺旋動(dòng)脈，而螺旋動(dòng)脈的根部則持續(xù)存留在基底層，增生過(guò)長(zhǎng)子宮螺旋動(dòng)脈RI、PI及S/D測(cè)值與增殖早期的檢查結(jié)果比較差異有非常顯著性（P<0.01），故螺旋動(dòng)脈 RI、PI及S/D值的持續(xù)增高是EH的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[10]。鄧海萍等[32]認(rèn)為子宮內(nèi)膜良性病變與EC患者之間RI值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.01）。Englert-Golon等[33]應(yīng)用TVS聯(lián)合“能量”血管造影多普勒技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)EC內(nèi)膜血管及子宮動(dòng)脈的PI及RI值明顯低于子宮內(nèi)膜增生，TAMXV則明顯高于后者。惡性腫瘤血流速度較良性腫瘤高，尤以舒張期為著，病理學(xué)家們研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤經(jīng)常伴有新生的異常血管，如動(dòng)、靜脈瘺、血管走行失常、血管末端有靜脈池，且血管壁缺乏平滑肌等，血管阻力較低。PW檢查表現(xiàn)為舒張期血流豐富呈低阻特征，子宮動(dòng)脈和病灶處血流的阻力指數(shù)下降，病灶血流平均阻力指數(shù)下降。趙蔚等[34]以RI=0.45作為區(qū)別宮腔良惡性病變的臨界值，其敏感性和特異性均在80%以上，準(zhǔn)確性為87%，說(shuō)明內(nèi)膜血流的RI值對(duì)內(nèi)膜病變的鑒別診斷有較高的價(jià)值。Ivanov等[35]對(duì)內(nèi)膜病變處的新生血管研究后得出結(jié)論：PI<或=1.0；RI<或=0.5并且TAMV>18 cm的婦女患子宮內(nèi)膜惡性病變的可能性較大。

血流參數(shù)中PI和RI是測(cè)定血管阻力的指標(biāo)，血流量增加時(shí)阻力小，血流減少時(shí)阻力大，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者子宮病灶和子宮血管均符合上述變化，所以臨床上應(yīng)用上述血流參數(shù)可動(dòng)態(tài)和間接的了解疾病的變化。子宮病灶和子宮動(dòng)脈處的PI和RI值在化療后均有顯著上升（P<0.01）。S/D值的變化也基本符合上述情況，說(shuō)明經(jīng)化療后病灶體積縮小，血流逐減少，故PI和RI值升高，此也與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮血管構(gòu)筑的化療前后變化相符合[36]。如化療前主要為血管走向紊亂，小血管數(shù)目增多，管徑增粗，出現(xiàn)多種異常形態(tài)的動(dòng)靜脈和動(dòng)靜脈瘺，化療后血管數(shù)目減少，管徑變細(xì)、病灶區(qū)出現(xiàn)無(wú)血管區(qū)，掃描電鏡可見(jiàn)微小血管部分被吸收后的痕跡,直到子宮病灶血管構(gòu)筑與正常子宮血管分布、形態(tài)基本一致，故PI和RI逐步恢復(fù)到非孕正常婦女子宮的PI和RI值。

綜上所述，超聲診斷宮腔病變，可為臨床醫(yī)師提供更多的診斷信息，特別是經(jīng)陰道超聲作為相對(duì)無(wú)創(chuàng)的檢查方法，以其高頻探頭，分辨率高，圖像清晰的優(yōu)勢(shì)，清晰的顯示宮腔內(nèi)病變的形態(tài)及血流改變，結(jié)合臨床病史，將TVS、TVCDS和TVS-SHG等超聲檢查方法相結(jié)合能提高對(duì)宮腔內(nèi)病變的診斷準(zhǔn)確率。超聲在鑒別宮腔內(nèi)良、惡性病變方面有一定幫助，但是最后確診還需要診刮病理檢查。

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