燒傷合并吸入性損傷患者的救護(hù)

董 毅，馬秀峰

頭頸部的嚴(yán)重?zé)齻３０橛形胄該p傷，特別是在密閉環(huán)境中吸入火苗、有毒煙霧、化學(xué)毒氣、熱粉塵等造成呼吸系統(tǒng)不同程度損傷，呈一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，病死率為45%～5%，而重度吸入性損傷的病死率可高達(dá)90%[1]。筆者所在科自2006-02～2009-11共收治燒傷合并呼吸道吸入性損傷患者96例?，F(xiàn)就吸入性損傷的護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組燒傷合并呼吸道吸入性損傷患者96例。男72例，女24例；成人60例，小兒36例；輕度吸入性損傷30例，中度吸入性損傷49例，重度吸入性損傷17例，均有頭面、頸、口鼻周圍深度燒傷表現(xiàn)。燒傷面積（TBSA）3%～98%。

1.2 結(jié)果 通過有效的治療與護(hù)理，96例燒傷并吸入性呼吸道損傷的患者，治愈86例，病死6例，中途放棄治療4例。治愈率89.6%。5例死于并發(fā)癥呼吸功能衰竭，1例死于窒息。

2 護(hù) 理

2.1 早期護(hù)理 及時(shí)除去燒焦的衣物和毛發(fā)，清潔創(chuàng)面，嚴(yán)密觀察意識、血壓、呼吸等生命體征和頭頸、面部水腫程度，注意保持呼吸道通暢，吸氧。中重度吸入性損傷患者床邊備氣管切開包，迅速建立靜脈通道，記錄出入量。

2.2 保持呼吸道通暢 重度燒傷合并吸入性呼吸道損傷患者，入院后在未達(dá)到水腫高峰期時(shí)，應(yīng)盡早行氣管切開或氣管插管等以保持呼吸道通暢。本組有27例患者，2例行氣管插管，25例行氣管切開術(shù)。對未行氣管插管及氣管切開的輕中度吸入性損傷患者應(yīng)密切觀察反應(yīng)，給予去枕平臥、肩部和頸下墊高，使頸部處于延伸位，保持呼吸道通暢，及時(shí)用棉簽清除鼻腔內(nèi)分泌物，注意有無煩躁發(fā)紺、呼吸淺促等缺氧癥狀及血氧飽和度的監(jiān)測，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)行氣管插管及氣管切開術(shù)。

2.2.1 吸痰 因呼吸道吸入性損傷時(shí)，氣道黏膜水腫，再加上燒傷對其黏膜的損傷，故在吸痰時(shí)負(fù)壓調(diào)節(jié)不當(dāng)或操作手法錯誤均可導(dǎo)致氣管內(nèi)壁損傷，加重病情。應(yīng)掌握正確的吸痰方法，選擇大小適中，質(zhì)軟，管壁平滑的硅膠吸痰管。電動吸引器的負(fù)壓，不應(yīng)超過33.2 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）。吸痰前要調(diào)節(jié)好負(fù)壓，吸痰時(shí)動作要輕柔，吸痰前應(yīng)用石蠟油潤滑吸痰管，吸痰時(shí)切忌在同一部位長時(shí)間吸引或反復(fù)提插或吸引，以免造成氣管內(nèi)膜損傷或引起氣管插管痙攣造成窒息，吸痰時(shí)間不超過5 min，吸痰停留時(shí)間不超過15 s，吸痰后可適當(dāng)短時(shí)增加氧流量。

2.2.2 嚴(yán)格無菌操作 操作前洗手，衣帽整齊，操作中注意無菌操作，氣管內(nèi)管清潔通暢，一次性氣管內(nèi)套管，注意保持管口清潔，用無菌棉簽或無菌紗布拭除痰液及痰痂等；非一次性氣管內(nèi)套管煮沸消毒15～30 min/次，4次/d，消毒前用軟毛刷清潔。吸痰管均為一次性，氣道、口鼻不混用，吸痰杯等器具每日更換，如有污染及時(shí)更換。高壓滅菌消毒，氣管切開襯墊紗布如有滲液、痰液等污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，常規(guī)1次/6 h更換套管等，系帶根據(jù)頸部水腫情況予及時(shí)調(diào)整，松緊適宜。

2.2.3 加強(qiáng)氣道濕化 氣管內(nèi)壞死黏膜在3 d至2周內(nèi)脫落會阻塞氣管，應(yīng)保持呼吸道通暢及濕潤。定期做霧化吸入或氣管內(nèi)滴液（氣管內(nèi)滴液配方是：生理鹽水500 ml加慶大霉素 12萬 U、地米 5 mg、異丙腎上腺素 10 mg），每次不超過10滴，以達(dá)到濕化氣道，易于使壞死組織脫落和排出。用鹽水濕紗布2層蓋在患者口鼻或氣管切開外套管處，一般更換1次/30 min，有污染時(shí)根據(jù)情況隨時(shí)更換。

2.2.4 肺灌洗 因呼吸道燒傷后黏膜燒毀3 d至2周內(nèi)會有壞死黏膜脫落，所以要及時(shí)清理以免因脫落的壞死組織阻塞氣管引起窒息。在有醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行肺灌洗。一般由2人操作：一人抽取氣管內(nèi)滴液20 ml快速打入氣管內(nèi)引起患者強(qiáng)烈的咳嗽刺激，另一人快速將吸痰管插入氣道內(nèi)脫落的壞死物吸出，也可以在支氣管鏡下進(jìn)行清洗，清除壞死組織。

2.2.5 體位排痰法 有條件的醫(yī)院可以使用翻身床，或通過翻身改變患者的體位，同時(shí)由上至下扣擊背部，鼓勵患者有效咳嗽，扣擊時(shí)五指并攏，掌心空虛，1次/4 h。

2.3 糾正低氧血癥 多采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧法，氧流量一般為2～4 L/min，如患者出現(xiàn)低氧血癥而動脈血二氧化碳分壓正常時(shí)，給予中流量氧氣吸入4～5 L/min；伴有CO中毒者，給予高濃度氧氣吸入。

2.4 飲食護(hù)理 可能因燒傷、水腫、會厭關(guān)閉不全而致食物誤入氣管，致吸入性肺部感染，必要時(shí)留置鼻胃管飼飲食。注意口周、眼周、鼻周分泌物的處理，及時(shí)清除，保持清潔，防止創(chuàng)面細(xì)菌引起肺部感染。

2.5 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 正確掌握補(bǔ)液量，輸液速度要均勻，以防肺水腫及心衰，保護(hù)受損的創(chuàng)面和新生的黏膜組織，預(yù)防和控制呼吸道感染，把握好吸痰時(shí)機(jī)，吸痰時(shí)壓力不可過高，動作輕柔避免頻繁的吸痰刺激加重黏膜損傷，防止氣管內(nèi)出血。注意呼吸情況，密切觀察血氧，若血氧進(jìn)行性下降，應(yīng)行機(jī)械通氣。

3 討 論

吸入性損傷后，由于熱力及化學(xué)毒物的刺激、損傷，造成呼吸道黏膜充血、水腫、分泌物增多，支氣管可發(fā)生痙攣，使氣道阻力增加，引起通氣障礙[2]。所以對吸入性損傷的患者要嚴(yán)密觀察呼吸情況，監(jiān)測呼吸功能，防止呼吸功能障礙，嚴(yán)重?zé)齻橛形胄該p傷患者，機(jī)體組織，器官缺血、缺氧狀態(tài)均重于一般燒傷，在積極擴(kuò)充血容量的同時(shí)，注意氧療，使動脈血氧分壓（PaO2）維持在正常范圍。在給氧過程中，要掌握給氧的濃度和時(shí)間。重度吸入性損傷致組織黏膜水腫，早期即可出現(xiàn)氣道梗阻，故早期及時(shí)預(yù)防性氣管切開相當(dāng)重要，以解除梗阻，保持呼吸道通暢。

吸入性損傷或氣管切開后氣道本身的濕化作用減弱甚至喪失，蒸發(fā)失水增加，管腔內(nèi)分泌物粘結(jié)，氣道排痰和清除細(xì)菌及異物的能力減弱，細(xì)菌易于侵入，所以氣道濕化在吸入性損傷的治療中尤其重要。燒傷并發(fā)吸入性損傷是一種嚴(yán)重?zé)齻?，而吸入性損傷是燒傷的主要死亡原因。因此，護(hù)士必須加強(qiáng)責(zé)任心，不斷提高專業(yè)水平，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止交叉感染，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

[1]徐 蓉.燒傷并發(fā)呼吸道吸入性損傷的救治護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（13）：1645

[2]閆志文，樸順姬，徐春榮.137例吸入性損傷患者的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3（32）:123-124.