知名藥師解答“三高”用藥

（接上期）

37.格列奈類降糖藥物有哪些不良反應?

格列奈類藥物不良反應較少見，僅少數(shù)患者有輕度的不良反應，主要有以下幾種。①低血糖：通常較輕微，通過給予碳水化合物就可糾正，若反應較嚴重，可輸注葡萄糖。服用劑量再大時，如病人吃飯再延遲，就會發(fā)生低血糖反應。②肝功能異常：極少數(shù)患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，多為輕度和暫時性，因而停藥者極少。③過敏反應：瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹等，極少發(fā)生。④胃腸道反應：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和便秘等，通常較輕微、較罕見。

38.應用格列奈類降糖藥物時應注意哪些問題?

①本藥應于餐前即刻服用。進餐時服藥，不進餐不服藥。②與噻唑烷二酮類藥物或二甲雙胍聯(lián)用時，有發(fā)生低血糖的可能，應嚴密觀察，可根據(jù)患者實際情況、酌情調(diào)整藥物劑量。③如與噻唑烷二酮類藥物與二甲雙胍聯(lián)用未能控制血糖者，應采取胰島素治療。④發(fā)生應激反應時，如感染、發(fā)熱、外傷、手術(shù)時應改為胰島素治療，停用本品。⑤不應與磺脲類藥物聯(lián)合應用。

胰島素增敏劑

雙胍類

39.常用的雙胍類降糖藥物有哪些?各有何特點?如何應用?

①二甲雙胍(甲福明、格華止、美迪康)：本品是雙胍類降糖藥物中較突出的品種，可使糖尿病患者的血糖及糖化血紅蛋白降低，改善胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝，使體重減輕，是肥胖的2 型糖尿病患者的首選藥物。由于本品還能降低膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇，所以不僅能抗高血糖，更重要的是有利于糖尿病的長期治療，預防及減少并發(fā)癥、延長生命、減少致殘率和病死率。此藥已在國外90 多個國家上市，是目前國外臨床應用的唯一雙胍類降糖藥物。其他雙胍類藥物由于易導致嚴重的乳酸性酸血癥及低血糖等副作用，在國內(nèi)外已停止或減少使用。目前，磺脲類藥物加二甲雙胍可使二者互補，有效改善糖代謝，是治療2 型糖尿病較為常用的聯(lián)合療法。與磺脲類藥物相比，本品不引起體重增加，常使體重有所減輕，與苯乙雙胍比，雖然降糖作用較弱，但毒性卻比較小。一般開始劑量0.25g，每天2 次，進餐時或餐后服用。約1 周后，如病情控制不滿意，可加至每天3 次；每次0.25 ～0.5g，以后視療效適當調(diào)整用量，每天量不宜超過1.5g。

②苯乙雙胍(苯乙福明、降糖靈)：不刺激胰島素分泌，主要通過抑制葡萄糖在腸內(nèi)吸收，促進組織對葡萄糖的攝取，增加葡萄糖的利用。過去曾廣泛用于臨床，但由于常引起乳酸性酸中毒，目前國外已停止使用，國內(nèi)臨床應用也日趨減少?？诜?，開始每次25mg，每天2 次，數(shù)日后可增加25mg，最多每天不超過75mg。

40.雙胍類降糖藥物適用于哪些糖尿病患者?

①中年以上起病的2 型糖尿病患者，特別是肥胖而不能通過飲食及運動控制的高血糖患者。②已用磺脲類藥物失敗者。③對1 型糖尿病患者血糖波動較大，可試用雙胍類藥物而減少胰島素用量，以減少血糖波動性。④對采用較小劑量胰島素(每天20U 以下)治療的病人，可采用口服雙胍類藥物。⑤對胰島素抵抗的病人，用雙胍類藥物可減少劑量。⑥對2 型糖尿病患者可與磺脲類藥物聯(lián)用，以減輕體重。⑦飲食控制和運動，血糖仍不降者。⑧肥胖的高血糖患者，首選雙胍類藥物。⑨可與磺脲類藥物、拜糖平、胰島素合用。

41.哪些糖尿病患者不適用雙胍類藥物?

①1 型糖尿病患者不能單獨用二甲雙胍，在使用胰島素的基礎(chǔ)上，可以合用二甲雙胍。②酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥者。③嚴重肝腎功能不全者、嚴重貧血、缺氧、心力衰竭、酗酒、慢性嚴重肝臟病等。④感染、手術(shù)等應激情況，嚴重高血壓，明顯的視網(wǎng)膜病，進食過少的患者。⑤孕婦、哺乳期婦女。⑥近期有上消化道出血者。⑦血管造影劑使用當天。⑧血液系統(tǒng)疾病，特別是大細胞性貧血和溶血性貧血患者。

42.雙胍類降糖藥物的主要不良反應有哪些?

①消化道：表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等。服用二甲雙胍后，20%的患者有輕度暫時性胃腸道反應，有時口內(nèi)有金屬味，如應用小劑量并在進餐時服用，慢慢增加劑量，可避免發(fā)生。②乳酸性酸中毒：是其嚴重的不良反應，尤以苯乙雙胍(降糖靈)最為嚴重，多發(fā)生于老年人和缺氧，心、肺、肝、腎功能不全的患者。③低血糖反應：一般單用不發(fā)生低血糖反應，但與其他降糖藥物合用時，應防止發(fā)生明顯的低血糖反應。④維生素B12缺乏：服用二甲雙胍3 年以上者發(fā)生維生素B12缺乏的危險性明顯增加。

43.二甲雙胍的作用特點有哪些?

只降高血糖，不致低血糖：二甲雙胍是一種降血糖藥物，但確切地說，應稱為降糖藥。因為血糖正常的人服后不會發(fā)生低血糖，而血糖高的患者服后，可使增高的血糖降低，但極少引起低血糖。這與磺脲類降血糖藥物是不同的，所以老年糖尿病患者特別適宜選用二甲雙胍。

改善胰島素抵抗：二甲雙胍不增加肥胖或非肥胖的2 型糖尿病患者的血胰島素水平，但可降低和改善糖耐量，提示二甲雙胍不是通過刺激胰島B 細胞功能而降低血糖，而是通過促進葡萄糖氧化，增加肌肉、肝臟和脂肪的糖原合成及脂肪合成來改善胰島素抵抗；增加周圍組織對胰島素的敏感性，增加葡萄糖的利用，減少葡萄糖對組織的毒性作用來降低血糖。多數(shù)研究表明二甲雙胍可增加20%～30%的胰島素敏感性，增加葡萄糖利用達15%～40%。

控制體重：肥胖和體重增加是2 型糖尿病的危險因素，減肥和控制體重可減少并發(fā)心血管病變的危險性。二甲雙胍與磺脲類藥物相比，其主要優(yōu)點：不但不會使非肥胖和肥胖的2 型糖尿病患者的體重增加,而且可使其減輕。有報道，服用二甲雙胍3 ～6 個月，體重減輕明顯，可達1%～3%。

對脂肪代謝的影響：2 型糖尿病患者約50%伴有脂肪代謝紊亂，這是引起動脈血管病變的前驅(qū)因素，也是并發(fā)心血管疾病和血栓形成的危險因素，而二甲雙胍能有效地降低甘油三酯、總膽固醇和游離脂肪酸。有報道，二甲雙胍能使2 型糖尿病患者的甘油三酯降低20%～25%，總膽固醇降低17%，低密度脂蛋白膽固醇降低5%～10%，高密度脂蛋白膽固醇升高2%。

對高血壓的影響：二甲雙胍可使周圍血管阻力降低、血壓下降，有報道254 例2 型糖尿病患者接受二甲雙胍治療6 個月后，收縮壓和舒張壓分別降低11.3%和13.3%。

44.為什么消瘦型糖尿病患者不宜服用二甲雙胍?

二甲雙胍可以改善胰島素抵抗，同時還有調(diào)脂和降低體重的作用，因而目前將二甲雙胍列為肥胖的2 型糖尿病患者的首選藥物。但是消瘦的患者則不宜服用二甲雙胍，因為二甲雙胍抑制食欲，降低體重，會使患者越吃越瘦，導致營養(yǎng)不良、免疫力低下。

45.二甲雙胍與其他藥物有哪些相互作用?

①與胰島素合用時，降血糖作用增強，因而應調(diào)整劑量。②與抗凝血藥并用時，可增強抗凝血作用，導致出血傾向。③長期用藥可減少腸道吸收維生素B12，使血紅蛋白減少。④與西咪替丁、硝苯地平等合用時，可出現(xiàn)嚴重胃部不適、極度乏力、虛弱、肌肉疼痛、呼吸困難、寒戰(zhàn)、頭暈眼花，甚至會發(fā)生心搏減慢或心律失常。

46.二甲雙胍是否會增加冠心病的發(fā)生率?

學術(shù)界對二甲雙胍是否增加糖尿病的病死率，存在爭議，但以英國前瞻性糖尿病研究表明，二甲雙胍不增加糖尿病相關(guān)的病死率。二甲雙胍單用或與其他降糖藥物聯(lián)用，均不會增加心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率，而且還能降低2 型糖尿病患心血管疾病的發(fā)生率、糖尿病相關(guān)的病死率及總病死率。

47.二甲雙胍可與哪些降糖藥物聯(lián)用?其效果如何?

①二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)用：可使基線水平糖化血紅蛋白為9.0%的2 型糖尿病患者有60%～70%血糖得到控制，還可降低與糖尿病相關(guān)的死亡風險率。②二甲雙胍與α 葡萄糖苷酶抑制藥聯(lián)用：二者聯(lián)用可以兼顧空腹血糖和餐后血糖的綜合控制。研究者們通過多中心隨機雙盲對照研究表明兩者聯(lián)用能使糖化血紅蛋白降低0.65%，降低空腹血糖及餐后血糖，血漿胰島素水平與安慰劑比較有統(tǒng)計學意義，且無體重增加。兩者聯(lián)用安全有效。③二甲雙胍與噻唑烷二酮類藥物聯(lián)用：不僅可改善糖代謝，同時使體重、血壓均有明顯下降。國內(nèi)報道，對病程大于5 年的肥胖型2 型糖尿病患者，應用二者聯(lián)合治療，可有效控制血糖，并能降低體重指數(shù)，降低甘油三酯及游離脂肪酸，顯著改善胰島素抵抗。④二甲雙胍與胰島素聯(lián)用：不僅可加強降糖效果，減少血糖波動，還可減少胰島素用量，減輕胰島素引起的體重增加，研究證實：唯有二甲雙胍能在改善糖化血紅蛋白的同時控制體重。與胰島素聯(lián)合應用，可以使胰島素的劑量減少1 5%～100%，高血糖下降達30%，避免體重增加。國內(nèi)有學者報道，二者聯(lián)合使用，還可縮短血糖達標時間。

48.老年人和10 歲以上的糖尿病患者應用二甲雙胍的情況如何?

老年人是否適合應用二甲雙胍一直存有爭議，因為與年齡相關(guān)的腎小球濾過率下降非常常見，容易引起藥物在體內(nèi)蓄積。有研究表明大于70 歲并伴有輕度腎功能損害的老年患者應用二甲雙胍治療并未增加血乳酸水平。因為二甲雙胍本身并不增加體內(nèi)乳酸濃度，組織缺氧狀態(tài)是發(fā)生乳酸性酸中毒的始動因素。因此，嚴格掌握適應癥，在一些有風險的人群中使用時從小劑量開始，即對老年患者及腎功能不全患者，初始劑量及最大劑量只應為正常者的1/3，并注意監(jiān)測血乳酸水平，如超過3mmol/L 則停藥。因此，老年人依然可以取得良好降糖效果，且較為安全。目前，二甲雙胍經(jīng)美國食品和藥品管理局批準可單藥治療10歲以上患者，聯(lián)合磺脲類藥物或胰島素治療17 歲以上的2 型糖尿病患者。

49.臨床應用二甲雙胍時應注意哪些問題?

①逐漸加量。一般主張：若用量為500mg，每天1 次，可早餐時服藥；若用量為500mg，每天2 次，可早餐、晚餐各服1 片；若用量為500mg，每天3 次，可早餐、晚餐兩次或早餐、午餐、晚餐3 次服用：二甲雙胍日最大劑量不超過2500mg，考慮到中國人的體型和體重，建議日最大劑量不超過2000mg。②進餐時服可減輕胃腸道不良反應。③定期檢查血肌酐、肝功能、尿酮體。④發(fā)現(xiàn)存在禁忌癥時，立即停藥。⑤其他藥物的影響，如西咪替丁(甲氰咪胍)能減少二甲雙胍從腎臟排出；含瓊脂的藥物可減少二甲雙胍的吸收。(未完)