1例前置胎盤合并免疫相關性全血細胞減少癥護理體會

王方方,李廣紅

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院產科,江蘇揚州,225001)

免疫相關性血細胞減少(IRH)或全血細胞減少(IRP)癥是近年來邵宗鴻等[1]在鑒別骨髓血功能衰竭綜合征中提出的一種疾病,由于體內產生抗骨髓造血前體細胞(未成熟造血細胞)的自身抗體而導致一系、二系或三系血細胞減少,臨床上與部分再生障礙性貧血(AA)、骨髓增生異常綜合征(MDS)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)等易于混淆但又存在本質區(qū)別。而妊娠合并血液系統(tǒng)疾病,常常容易造成產科出血、感染甚至母兒死亡[2]。一般建議女性有嚴重的血液系統(tǒng)疾病時,不宜妊娠。作者檢索相關文獻,尚未發(fā)現有關IRH合并妊娠的相關報道。本科收治了1例前置胎盤合并 IRH的產婦,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

孕婦,38歲,因“停經32+3周,陰道大出血五小時余”于2010年9月18日入院。孕3月余時發(fā)現牙齦出血,診斷為全血細胞減少癥,后一直就診本院血液科。孕期一直有牙齦出血、鼻扭史,共輸機采血小板40 U、洗滌紅細胞6 U并口服潑尼松龍治療至今。入院體檢:體溫37.2℃,脈搏86次/min,血壓134/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。貧血貌,全身皮膚黏膜見散在出血點及瘀點瘀斑。B超提示:單胎,頭位,存活,臍帶繞頸,前置胎盤。入院診斷:①孕5產1,孕32+3周,待產,左枕前位;②前置胎盤;③免疫性全血細胞減少癥。急查血常規(guī):紅細胞1.5×109/L,白細胞2.9×1012/L,血紅蛋白53 g/L,血小板5×109/L,中性粒細胞百分比47.8%;凝血常規(guī):凝血酶原時間(PT)13.0 s,活化部分凝血活酶時間(APT T)27.8 s,凝血酶時間(TT)16.7 s。予濃縮紅細胞3 U,洗滌紅細胞3 U,血小板20 U,精制丙球25 g,抗凝止血,硫酸鎂抑制宮縮保胎,地塞米松促胎肺成熟,抗生素抗感染治療,請血液科會診予骨髓穿刺明確診斷。經治療仍有較多陰道出血。復查血常規(guī):紅細胞1.81×1012/L,血紅蛋白67 g/L,血小板6×109/L。考慮繼續(xù)妊娠對母體風險較大,于9月21日在全麻下行子宮下段剖宮產術終止妊娠。術中順利,出血約500 mL,考慮病情較重轉入ICU監(jiān)護,待病情平穩(wěn)后轉入血液科繼續(xù)治療。

2 護 理

2.1 病情觀察

IRP患者的主要臨床表現是貧血、出血、感染,部分患者有造血系統(tǒng)以外組織受損(主要是自身免疫性疾病所致)的表現[3]。而前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產時發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血,是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥,也是妊娠晚期出血最常見的原因[4]。因此在護理時,要注意以下幾個方面的病情觀察和護理。

出血的觀察與護理:每日反復檢查全身皮膚有無自發(fā)的出血點及針刺部位瘀斑的變化,口腔及鼻腔黏膜是否有出血傾向,有無黑便及便中帶血、痔瘡肛裂出血。指導患者避免用力刷牙、擤鼻,飲食以軟食為主,避免肌肉注射,對口腔、牙齦、鼻腔出血者給予止血。皮膚出血時禁用熱敷和酒精擦洗。血尿者,觀察尿液顏色及量的變化。大便帶血多伴消化道出血,應禁食,觀察大便顏色、形狀、量的改變。觀察并準確記錄陰道出血量及性狀,采用稱重法來計算陰道出血量,以80 mL為量多,20～80 mL為量中,<20 mL為量少[5],出血多及時通知醫(yī)生。務必防止患者情緒激動、過強、過快動作。大便干燥、排便用力易誘發(fā)內臟尤其腦出血[6],患者出血傾向明顯要遵醫(yī)囑及時輸注機采血小板。

貧血及缺氧的觀察與護理:前置胎盤反復出血,容易引起早產;前置胎盤的早剝、受壓可致使胎盤缺血缺氧,易引起胎兒宮內窒息。要做好母嬰搶救藥物、物品和器械的準備,如常規(guī)配血、備血、輸液、氧氣、緊急手術準備,新生兒復蘇用品、早產暖箱等。每日定時觀察患者心慌、氣短、頭暈、乏力等癥狀的變化,密切觀察脈搏、呼吸、心率、頻率以及胎兒心率、胎動的變化,并根據患者的癥狀和體征調整患者的活動量及強度以盡量不加重缺氧癥狀為標準。必要時給予中流量持續(xù)或間斷吸氧,間斷輸注濃縮紅細胞12U/次,盡量維持血紅蛋白在70 g/L左右。操作時動作輕柔,避免碰撞和擠壓,盡量不用肌肉注射,以防形成血腫。

感染的觀察與護理:因患者全血細胞減少,機體抵抗力降低,極易引起感染。因此要密切觀察體溫的變化,測體溫4次/d。注意熱型的變化趨勢、伴隨癥狀以及寒戰(zhàn)、畏寒、全身酸痛、出汗的變化。每日觀察常見感染部位的局部癥狀和體征,口腔及咽部黏膜有無紅腫潰爛、膿苔、白膜壞死;有無咳嗽、咯痰、痰的顏色變化及雙肺干濕羅音;有無大便干燥,肛門有無紅腫、肛裂、痔瘡、膿腫;有無陰道分泌物、出血、惡露的量及顏色、有無異味;有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀,尿常規(guī)變化。病室內應保持空氣新鮮,定期進行空氣消毒,地面用消毒液濕拖,2次/d;限制探視人員,謝絕患有感染性疾病的親友探視,以防交叉感染;遵醫(yī)囑合理應用抗生素,注意抗生素使用的間隔時間,維持血液中的有效濃度;嚴格掌握無菌操作,如輸液、導尿等,避免醫(yī)院感染的發(fā)生;產后多飲水,以防止泌尿系感染;鼓勵深呼吸以防止墜積性肺炎的發(fā)生;做好會陰護理,用1∶5 000高錳酸鉀溶液沖洗會陰,2次/d;勤換會陰墊,保持局部清潔;保持皮膚、內衣褲、床單的清潔;加強營養(yǎng),提高機體抵抗力;做好健康宣教,幫助產婦建立良好的個人衛(wèi)生習慣。

臨床用藥的觀察與護理:抑制宮縮是治療前置胎盤陰道流血的重要措施。本院采用的宮縮抑制劑是硫酸鎂,使用過程中要注意觀察膝反射、呼吸、尿量,并監(jiān)測血清鎂離子濃度。一旦出現中毒反應,立即備鈣劑作解毒劑。本例患者使用硫酸鎂保胎過程中監(jiān)測血清鎂離子濃度均正常,未發(fā)生中毒反應。

2.2 心理護理

妊娠合并嚴重血液系統(tǒng)疾病,多主張避孕或一旦確診懷孕采取終止妊娠措施。但有些孕婦求子心切不顧醫(yī)生勸告,帶著焦急與恐懼心理繼續(xù)妊娠。本例患者來自農村,雖在門診治療,但未定期建卡產檢,對相關妊娠知識知之甚少。到妊娠晚期發(fā)生大出血,心情焦慮。入院后護理人員根據病情和化驗結果,在進行安慰的同時交待前置胎盤合并IRP對胎兒及母體的影響,以及繼續(xù)妊娠可能產生的并發(fā)癥,讓患者家人了解病情,以避免不必要的醫(yī)療糾紛。并通過觀察和交談,了解其本人及家屬求子心切,熟知其主要心理癥狀,鼓勵患者樹立信心,戰(zhàn)勝病魔,減輕患者心理壓力,讓其情緒穩(wěn)定,配合治療和護理。

2.3 輸血的護理

IRP患者外周血中全血細胞減少,而妊娠期又由于生理性血容量增加,全血細胞下降更為明顯。而前置胎盤所致陰道持續(xù)出血又加重了患者的貧血程度。因此成分輸血是本例患者的重要治療措施之一。護士在執(zhí)行輸血過程中,一定要嚴格遵守操作規(guī)程,認真執(zhí)行輸血查對制度,輸血速度不宜太快,一般控制在20～40滴/min,密切觀察輸血反應,重視患者主訴,發(fā)現異常及時停止血,并匯報醫(yī)生,積極處理。

2.4 飲食指導

飲食與營養(yǎng)息息相關,關系到孕婦的健康和胎兒的生長發(fā)育。應進高蛋白、高熱量及多種維生素食物,如瘦豬肉、雞肉、動物血、維生素 C、葉酸及綠色蔬菜;多食牛奶及奶制品;控制鈉鹽的攝入,以免引起水腫和高血壓;尤其應注意多攝入纖維素豐富的蔬菜,預防大便干燥。

[1] 邵宗鴻,楊天楹.重視原發(fā)性骨髓造血功能衰竭癥的鑒別[J].中華血液學雜志,2001,22(10):509.

[2] 金 鎮(zhèn),吳 彬.不宜妊娠的血液系統(tǒng)疾病[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(6):329.

[3] 付 蓉.免疫相關性全血細胞減少癥的診斷及治療[J].中國實用內科雜志,2006,26(7):492.

[4] 樂 杰.婦產科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:121.

[5] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:44.

[6] 李莉莉,李 斌,楊德榮.妊娠合并再障的分娩期觀察與護理[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2000,9(24):2545.

[7] 陳曉丹.前置胎盤的病情觀察及護理[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(2):257.

[8] 陳 立,許先吟,羅耀光.20例免疫相關性全血細胞減少癥臨床觀察[J].華夏醫(yī)學,2005,18(2):188.

[9] 翁春嵐.免疫相關性全血細胞減少癥11例臨床觀察[J].海南醫(yī)學,2010,21(13):61.