腎盂輸尿管連接處狹窄的診斷及治療

任祥斌，熊 暉，蔣紹博

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021)

腎積水是泌尿系統(tǒng)常見疾病;其病因廣泛，腎盂輸尿管連接部狹窄(UPJO)最為常見。UPJO的確切病因不明，可能與輸尿管上段末端管化不全有關(guān)。UPJO導(dǎo)致腎積水的原因主要為:①內(nèi)在性輸尿管狹窄:狹窄段通常為1～2 mm，也可達(dá)3cm。電子顯微鏡下可見在梗阻段肌細(xì)胞周圍及細(xì)胞中間膠原纖維過度分布，久之形成以膠原纖維為主的無彈性狹窄段;②輸尿管節(jié)段性無功能:腎盂輸尿管交界處有節(jié)段性的肌肉缺如、發(fā)育不全或解剖結(jié)構(gòu)紊亂，多為先天因素所致。③管腔外壓迫:腎盂輸尿管連接部纖維粘連、異位血管及迷走血管壓迫等致腎盂輸尿管連接部扭曲［1］。

1 UPJO的診斷

一般UPJO患者來診時多有腰背部疼痛不適等癥狀，腎積水已發(fā)展到一定程度，主要表現(xiàn)為腰部疼痛不適和觸診包塊，其診斷主要依賴影像學(xué)檢查，如B超、CT、MRU、逆行尿路造影、核素腎圖檢查等。B超可明確腎積水診斷，但無法診斷UPJO;利尿B超對于腎功能尚可的UPJO有一定意義，利尿可引起明顯的腰腹痛，因腎盂多在第二腰椎上緣水平移行為輸尿管，在此處多方位多切面掃查向下追蹤可明確梗阻定位，聲像圖表現(xiàn)為急性擴(kuò)張的腎盂突然停止于腎盂輸尿管連接部。CT及MRU在UPJO診斷中具有重要作用，不依賴腎功能檢查即能完整顯示整個擴(kuò)張的腎盂和狹窄處，且成像清晰;對不完全的UPJO，該檢查能清晰的顯示整個梗阻段病變，影像學(xué)表現(xiàn)可以與逆行腎盂造影想媲美。逆行尿路造影提示腎盂輸尿管壁內(nèi)部損傷、扭轉(zhuǎn)、皺褶:腎盂輸尿管交界處呈典型的鳥嘴征，狹窄段纖細(xì)呈鉛管樣或麻花樣扭曲。輸尿管內(nèi)皺褶形成瓣膜可單發(fā)或多發(fā)，造影示輸尿管外壁平整，內(nèi)腔呈不規(guī)則的塊狀充盈缺損。

2 UPJO的治療

UPJO手術(shù)治療的目的在于解除梗阻，避免腎積水進(jìn)一步發(fā)展［2］。

2.1 開放手術(shù) 傳統(tǒng)開放手術(shù)可分為連續(xù)性腎盂成形術(shù)及離斷性腎盂成形術(shù)。早期由于對UPJO病因認(rèn)識的差異性，有人認(rèn)為離斷性腎盂成形術(shù)可損傷腎盂輸尿管部的神經(jīng)和血運，不利于輸尿管的蠕動而影響尿液排空，主張行連續(xù)性腎盂成形術(shù);但由于其臨床效果較差同時對UPJO病因認(rèn)識的進(jìn)一步加深，人們逐漸認(rèn)識到腎盂輸尿管蠕動并非是神經(jīng)分布所控制的，而是肌源性的，腎盂輸尿管連接狹窄處的肌源性蠕動障礙為UPJO引起腎積水的原因，故主張行離斷性腎盂成形術(shù)，切除狹窄段，去除梗阻及發(fā)育異常的肌細(xì)胞;目前其已成為治療UPJO所致腎積水的主要術(shù)式［3］。李惠長等［4］報道，離斷性雙葉舌狀腎盂瓣成形術(shù)既能充分切除腎盂輸尿管連接部病變組織和病理改變明顯的擴(kuò)張腎盂及縮小腎內(nèi)腔，又能使腎盂瓣與輸尿管在無張力下吻合。金訊波等［5］采用離斷倒轉(zhuǎn)腎盂瓣腎盂輸尿管成形術(shù)治療長段UPJO所致腎積水，術(shù)中沿擴(kuò)張的腎盂縱軸前后剖開至腎盂底部2.0～2.5cm處翻轉(zhuǎn)腎盂壁瓣，形成新的腎盂及上段。術(shù)后檢查示腎積水明顯減輕，吻合口通暢。開放手術(shù)的不足之處是手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢。在無腹腔鏡設(shè)備的基層單位或合并有輸尿管腫瘤、結(jié)石等復(fù)雜情況的患者或腹腔鏡手術(shù)失敗時可以作為一種選擇。

2.2 腹腔鏡腎盂成形術(shù) Kavoussi等［6］于1993年報道了世界上首例腹腔鏡腎盂成形術(shù)，經(jīng)歷了近20年的發(fā)展其已逐漸成熟并得到了普遍認(rèn)可和接受。其優(yōu)點為損傷小，并發(fā)癥少，患者康復(fù)快、住院時間短等;大有取代傳統(tǒng)開放式腎盂成形術(shù)之勢，已成為治療UPJO所致腎積水的“金標(biāo)準(zhǔn)”。多項研究顯示，腹腔鏡腎盂成形術(shù)與開放式腎盂成形術(shù)的臨床效果相當(dāng)，前者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少［7～9］。腹腔鏡腎盂成形術(shù)有經(jīng)腹腔與后腹腔兩種途徑，以后腹腔入路者居多。后腹腔途徑雖操作空間較小，但腎盂暴露及尋找、顯露狹窄段較易，對腔內(nèi)縫合、打結(jié)等操作并無明顯影響;目前應(yīng)用多于腹腔入路。臨床中經(jīng)常采用的腹腔鏡腎盂成形術(shù)有Anderson-Hynes成形術(shù)、Foley Y-V成形術(shù)、舌狀腎盂瓣成形術(shù)、Hellstrom成形術(shù)等［10］。Anderson-Hynes成形術(shù)即斜槽形腎盂成形術(shù)，關(guān)鍵是建立下垂的斜槽，操作要點為于輸尿管狹窄段之下切斷并剪成壓舌板形之后，在腎盂輸尿管交界處作一切口彎向腎門，然后向上彎向腎盂上緣，以后向下張開在下極血管之前與輸尿管吻合。Foley Y-V成形術(shù)操作的關(guān)鍵為縱行切開腎盂輸尿管連接部以下的輸尿管上段，將切口向上延長，Y形切開腎盂，顯露并切除腎盂輸尿管連接部的纖維肌肉環(huán)，將腎盂及輸尿管后壁肌肉層間斷縫合，最后將三角瓣的尖端拉向輸尿管縫合，形成V形。舌狀腎盂瓣成形術(shù)的關(guān)鍵是作一細(xì)長的舌狀腎盂瓣，切口大部位于腎盂后側(cè)，瓣尖繞過腎盂上部彎向前側(cè)，切口的一端位于腎盂輸尿管連接部的后內(nèi)側(cè)，另一端沿輸尿管越過狹窄處縱行向下;將舌狀腎盂瓣向下翻轉(zhuǎn)，使舌狀瓣接近輸尿管切線，將二者的后壁間斷縫合，然后縫合腎盂及輸尿管。

2.3 機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù) 2000年機器人被首次引入腹腔鏡下泌尿外科手術(shù)。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)明顯提高了腹腔鏡在深部狹小空間內(nèi)的操作性和精確性，且比傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)更容易掌握。機器人腹腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)點有:①三維立體成像，圖像清晰穩(wěn)定;②利于精細(xì)操作;③節(jié)省人力;④可遠(yuǎn)程遙控手術(shù)。Sung等［11］首先提出了機器人腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的概念，Gettman等［12］完成了13例機器人腹腔鏡腎盂成形術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)相比，其手術(shù)時間縮短、出血量少、無并發(fā)癥;不僅能提高手術(shù)操作的熟練和精細(xì)程度，且可為術(shù)者提供舒適的操作環(huán)境，降低腎盂輸尿管吻合的難度。

2.4 腔內(nèi)手術(shù) 腔內(nèi)手術(shù)方式眾多，主要有腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張、腔內(nèi)硬性擴(kuò)張、腔內(nèi)梗阻段內(nèi)切開術(shù)等。硬性擴(kuò)張法主要有導(dǎo)管和輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張;內(nèi)切開術(shù)包括冷刀、電刀、激光內(nèi)切開等。隨著腔內(nèi)技術(shù)和導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張、窺鏡下腔道內(nèi)切開等方法治療UPJO或成形術(shù)后再狹窄有較多報道［13］。腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張可避免開放手術(shù)之痛苦，可重復(fù)進(jìn)行，可準(zhǔn)確定位，既能使狹窄部位得到有效擴(kuò)張，也可避免不必要的損傷;迷走血管壓迫、輸尿管內(nèi)息肉組織以及輸尿管本身成角粘連等為影響成功率的主要因素。順行經(jīng)皮腎造瘺途徑腔內(nèi)治療是在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺，放入腎盂鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)和直視下用冷刀或電刀縱行全層切開狹窄處，留置內(nèi)支架管6～8周?？赏瑫r處理伴發(fā)結(jié)石，術(shù)后引流充分，成功率較高。手術(shù)并發(fā)癥中最棘手的是術(shù)中、術(shù)后出血，與損傷橫過腎盂輸尿管連接處的腎下極血管或腎實質(zhì)血管有關(guān)，發(fā)生率為0%～10%。逆行經(jīng)尿道途徑腔內(nèi)治療是在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行經(jīng)尿道插入輸尿管腎盂鏡，在直視和X線監(jiān)視下，用電刀或冷刀切開狹窄段，留置內(nèi)支架管6～8周。為保證充分切開，常于切開后用氣囊局部擴(kuò)張。Acueise管腔內(nèi)治療為采用特制的Acueise管，其跨越狹窄段的是球囊，在囊外側(cè)有切割電極，球囊以下的電極導(dǎo)線則是絕緣的，在擴(kuò)張球囊同時啟動電極，可自動全層切開UPJ，成功率高，并發(fā)癥少，便于操作，手術(shù)時間約30min，可在門診進(jìn)行。Olbert氣囊擴(kuò)張法主要是將Olbert管的氣囊部分跨越UPJ部，擴(kuò)張氣囊使UPJ脹裂，置內(nèi)支架管6～8周。其操作具有盲目性且不能精確切割，臨床應(yīng)用少。

2.5 腎臟切除術(shù) 對于巨大腎積水患者是否行保腎治療尚有爭議。一般認(rèn)為巨大腎積水患者患腎皮質(zhì)菲薄，功能嚴(yán)重受損，常繼發(fā)結(jié)石、感染等一系列并發(fā)癥，只要對側(cè)腎臟功能正常，應(yīng)行患側(cè)腎臟切除術(shù)。巨大腎積水腎切除術(shù)的指征包括:①患側(cè)腎功能基本喪失，腎實質(zhì)菲薄，厚度小于2 mm;②發(fā)育不良的腎盞合并腎積水;③腎實質(zhì)多處形成潰瘍或形成膿腎。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血等廣泛用于臨床［14］。有學(xué)者報道對UPJO所致巨大腎積水患者可行腎臟折疊固定術(shù)，但目前例數(shù)太少且缺乏隨訪，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，UPJO一旦出現(xiàn)腎積水診斷不難。傳統(tǒng)的開放腎盂成形術(shù)為治療UPJO的經(jīng)典術(shù)式，效果肯定:腹腔鏡腎盂成形術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，有取代傳統(tǒng)開放手術(shù)之勢。對于UPJO所致巨大腎積水、腎臟功能嚴(yán)重受損者，手術(shù)切除患腎為主要治療方法。

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