《金匱要略》之外邪致病說(shuō)

張世霞 ，邢宇紅 ，吳晉英 ，李俊蓮 ，趙瑞寶

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.太原第一監(jiān)獄醫(yī)院，山西 太原030021）

《傷寒雜病論》是東漢末年著名醫(yī)家張仲景所著，原著由于戰(zhàn)亂亡佚，而在后世流傳過(guò)程中逐步形成了論述外感病的《傷寒論》和我國(guó)現(xiàn)存最早的論治雜病的專著《金匱要略》。古代歷來(lái)醫(yī)家多認(rèn)為《傷寒論》中所述疾病的病因?yàn)榱庑埃督饏T要略》所載雜病的產(chǎn)生多系內(nèi)傷，“傷寒是感邪為患”，而“金匱多因內(nèi)傷，本臟自病”［1］。然感受外邪亦可引發(fā)雜病，此為張仲景發(fā)病學(xué)說(shuō)的基本觀點(diǎn)之一。認(rèn)真研讀《金匱要略》原文，書中論述由于感受外邪而致的雜病為數(shù)眾多，如痙病、濕痹、暍病、瘧疾、歷節(jié)、風(fēng)水等25種雜病均可由外邪引發(fā)，與此相關(guān)的條文占全部原文的1/3，可見(jiàn)外邪亦是引發(fā)雜病的重要原因。

1 外邪是導(dǎo)致雜病的重要病因

仲景在《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》篇中指出：“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中；三者，房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷。以此詳之，病由都盡。”從此段原文可以看出，仲景對(duì)疾病產(chǎn)生的原因作了極為詳盡的闡述。清代醫(yī)家吳謙釋云：“然人致死之因，雖有千般疢難，大要不外三因：一者中虛，經(jīng)絡(luò)受邪，即入臟腑，此為內(nèi)所因也；二者中實(shí)，雖感于邪，臟腑不受，外病軀體，四肢九竅，血脈壅塞，此為外所中也；三者房室金刃，蟲(chóng)獸所傷，非由中外虛實(shí)，感召其邪。”由此可見(jiàn)，在上述原文中仲景雖把雜病的病因主要概括為3種類型，但前兩類發(fā)病原因均是感受外邪，由此可見(jiàn)仲景認(rèn)為外邪是引發(fā)雜病的主要原因。

縱觀《金匱》全書，可以導(dǎo)致雜病的外邪大致有風(fēng)、寒、暑、濕、熱、瘧邪、疫毒等7種邪氣，其中最易引發(fā)和引發(fā)雜病最多的外邪應(yīng)當(dāng)首推寒邪和風(fēng)邪。由外邪引發(fā)的雜病包括痙病、濕痹、暍病、百合病、陰陽(yáng)毒、瘧疾、中風(fēng)、歷節(jié)、血痹、虛勞、肺癰、咳嗽上氣、奔豚氣、腹?jié)M、寒疝、五臟風(fēng)寒、腎著、痰飲、小便不利、水氣、黃疸、嘔吐、噦逆、產(chǎn)后病、婦人雜病等25種疾病。如《痙濕暍病脈證治第二篇》第1、第2條原文：“太陽(yáng)病，發(fā)熱無(wú)汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙?！贝?條原文中條首均冠以“太陽(yáng)病”，其含義有二：說(shuō)明痙病的發(fā)生是由于感受外邪，津液不足，筋脈失養(yǎng)所致；痙病的臨床表現(xiàn)可見(jiàn)外感表證。故外邪是導(dǎo)致雜病的重要原因，外邪致病說(shuō)是仲景發(fā)病學(xué)說(shuō)的基本觀點(diǎn)之一。

2 外邪致病的辨證特點(diǎn)

外邪致病，雖因其性質(zhì)不一、致病途徑各異、侵犯部位有別，故其所引發(fā)疾病的部位有在臟、在腑、在經(jīng)、在絡(luò)之不同，證候有寒、熱、虛、實(shí)之分，臨床表現(xiàn)則各不相同。但外邪致病亦有一定規(guī)律可循，仔細(xì)揣摩《金匱要略》全書，外邪致病特點(diǎn)主要可以概括為以下4點(diǎn)，正所謂“病別內(nèi)外，證分四端”。

2.1 外邪襲表，直接為患

外邪致病的特點(diǎn)之一為病邪直接侵犯肌表而形成雜病。其形成的原因是患者感受外邪，但因機(jī)體正氣充足，抗邪有力，邪氣僅侵襲于肌膚關(guān)節(jié)，由此而形成病位在表的各種疾病，其臨床癥狀往往依所感邪氣性質(zhì)的特點(diǎn)而定，但均兼有表證。如濕痹，即是因外感濕邪，痹著于肌肉、關(guān)節(jié)所致。由于濕為陰邪，其性重濁，易流注關(guān)節(jié)，閉阻陽(yáng)氣，故其臨床癥狀以關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、身重為主要表現(xiàn)；濕為六淫之一，濕邪犯表，則營(yíng)衛(wèi)不利，故而患濕痹者脈象沉細(xì)，正如原文所云：“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹?！鼻覞癖杂捎诩鎶A邪氣不同，癥狀亦隨之發(fā)生變化。例如《痙濕暍病脈證治第二篇》第20、21條原文：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之?！奔啊安≌咭簧肀M疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”。由以上2條原文可以看出，麻杏苡甘湯證與麻黃加術(shù)湯證，前者為濕與風(fēng)邪相合侵犯肌表，因風(fēng)性疏泄而善行數(shù)變，故其臨床表現(xiàn)除痹證的主癥外尚兼有風(fēng)邪的特點(diǎn)，即發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、關(guān)節(jié)疼痛、部位不定等癥；后者則為外感寒濕，故其癥狀特點(diǎn)為濕痹主癥兼見(jiàn)外感寒邪之癥，因寒為陰邪，其性收斂，所以臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、關(guān)節(jié)屈伸不利，疼痛劇烈、痛有定處。他如痙病、歷節(jié)等均因感受外邪發(fā)病，病位都在肌表、關(guān)節(jié)、筋脈，其臨床表現(xiàn)均與所感邪氣性質(zhì)密切相關(guān)。此類疾病因病位在表，治療多以發(fā)表散邪為主。

2.2 外邪入里，臟腑失調(diào)

外邪侵襲，正氣抗邪無(wú)力，致表邪入里，影響臟腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而發(fā)病，其臨床表現(xiàn)主要為臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的相關(guān)癥狀，此為外邪致病的另一特點(diǎn)。如《水氣病脈證治第十四》篇第2條原文所云：“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏，……氣強(qiáng)則為水，難以俯仰。風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水；……”即說(shuō)明風(fēng)水病的發(fā)生，是由于外感風(fēng)邪，肺氣宣降失司，水濕泛溢肌表而成。其臨床表現(xiàn)既有外感風(fēng)邪的發(fā)熱惡風(fēng)、骨節(jié)疼痛等表證，同時(shí)兼見(jiàn)肺失宣降，停水外溢的頭面腫，繼則全身浮腫等癥。對(duì)于此類疾病，治療當(dāng)以調(diào)理臟腑功能為主，若表證明顯者，尚需輔以解表散邪。

2.3 內(nèi)外合邪，相引為患

外邪內(nèi)干，與體內(nèi)有形邪氣相合，二者相引為患是雜病中外邪致病的另一主要形式。細(xì)究《金匱要略》全書，有形之邪包括體內(nèi)停水、腸中燥屎、食滯及瘀血等。如《婦人雜病脈證并治第二十二》篇第1條云：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！眿D人正值經(jīng)行之時(shí)外感風(fēng)寒之邪，此時(shí)機(jī)體血虛氣弱，外邪入里與經(jīng)血相互搏結(jié)，治以小柴胡湯和解表里，兼散血室之結(jié)。外感之邪與體內(nèi)不同的有形病理產(chǎn)物相合為患，雖病機(jī)不一，病位不同，然其治療均當(dāng)遵循“夫諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”。亦即通過(guò)攻除體內(nèi)有形之邪，從而使無(wú)形之邪失于依附諸癥隨之而解。

2.4 體質(zhì)有別，從化各異

病邪侵入機(jī)體之后，由于患者個(gè)體體質(zhì)的差異，機(jī)體對(duì)致病因素的反應(yīng)亦不同，因而形成了各種不同性質(zhì)的疾病證候，中醫(yī)學(xué)把這種現(xiàn)象稱作“從化”。如《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》篇第8條云：“夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也。”文中“瘦人”即指形體虛弱之人，這類人素體脾胃陽(yáng)虛，氣血生化之乏源，難以抵御外邪，陽(yáng)虛之體復(fù)感風(fēng)冷外邪，病邪從陰寒化，寒凝氣結(jié)，大腸傳導(dǎo)失司則臨床表現(xiàn)為臍周疼痛，大便不通等癥。又因患者素體陽(yáng)虛，感受風(fēng)邪后重傷脾陽(yáng)，病從虛化則見(jiàn)形寒怯冷，短氣乏力，小便清長(zhǎng)，舌淡、邊有齒痕，苔薄白、脈沉細(xì)或沉遲等癥。此條原文說(shuō)明風(fēng)邪侵入陽(yáng)虛之體后，可從陰化寒或從虛化形成虛寒證候。病屬虛寒之證，治當(dāng)溫陽(yáng)健脾，倘臨證時(shí)不重視病人陽(yáng)虛體質(zhì)，認(rèn)為風(fēng)邪既為陽(yáng)邪，易從陽(yáng)化熱形成熱證而誤用寒下之法，勢(shì)必重傷脾胃而導(dǎo)致氣逆上沖。再如瘧邪侵襲機(jī)體后，由于患者體質(zhì)稟賦不同，亦可發(fā)生“從化”，若素體陰虛、熱盛之人，感邪后易從陽(yáng)化熱，則其熱偏重，而素體陽(yáng)虛、偏寒之人，感邪后易從陰化寒，故其寒偏重。由此在臨床上形成癥狀截然不同的牝瘧或癉瘧。正如《金匱·瘧病脈證并治第四》篇中原文云：“師曰：陰氣孤絕，陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧?！奔啊隘懚嗪?，名曰牝瘧，蜀漆散主之”。上述條文說(shuō)明瘧病雖以寒熱往來(lái)為特點(diǎn)，但由于體質(zhì)因素的影響，瘧病寒熱輕重可有不同。

總之，外邪致病的規(guī)律有：外邪侵襲，病位偏表。疾病性質(zhì)與癥狀多與感邪性質(zhì)密切相關(guān)，且其癥狀多有表證；邪襲于里者，則多由外邪內(nèi)傳，致臟腑功能失調(diào)而為??；若因病邪與體內(nèi)有形之邪相合，內(nèi)外合邪，相引為患者，其癥狀表現(xiàn)紛繁多樣；若外邪隨體質(zhì)不同而發(fā)生“從化”者，則由于病邪性質(zhì)發(fā)生改變而形成疾病性質(zhì)與感邪性質(zhì)全然不同的疾病。

張仲景在《金匱要略》中對(duì)病因的論述，不僅豐富和推動(dòng)了中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)的發(fā)展，上承《內(nèi)經(jīng)》病因理論之奧旨，下開(kāi)陳無(wú)擇三因?qū)W說(shuō)之先河，如陳無(wú)擇所說(shuō)：“金匱之言，實(shí)為要道?！保?］在病因?qū)W的發(fā)展史上起著承前啟后的作用［3］。通過(guò)以上對(duì)《金匱要略》中致病外邪、所致疾病以及致病規(guī)律的分析、探討，不難看出，在《金匱要略》中感受外邪所致的雜病病種較多，致病范圍廣泛，故外邪在雜病產(chǎn)生中有著舉足輕重的地位，并由此認(rèn)為“外邪致病觀”是仲景學(xué)術(shù)體系的重要組成部分，也是張仲景對(duì)病因?qū)W說(shuō)的重大貢獻(xiàn)。

［1］宋乃光，李瑞，趙自強(qiáng)，等.溫病八大名著［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：158.

［2］喬模.金匱要略教程［M］.北京：科學(xué)出版社，2001：89.

［3］張光霽.略論《金匱要略》病因說(shuō)的歷史地位［J］.中華中醫(yī)藥雜志，1997，12（6）：12.