拇短伸肌止點(diǎn)移位強(qiáng)化改良Mcbride術(shù)式治療拇外翻

叢永健，黃 峰，關(guān)家文

輕度拇外翻，目前多采用Mcbride及其各種改良術(shù)式。改良Mcbride術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是除了切除內(nèi)側(cè)骨贅外，全部是針對(duì)第一跖趾關(guān)節(jié)兩側(cè)的軟組織手術(shù)。缺點(diǎn)是仍會(huì)有復(fù)發(fā)[1]。筆者在Mcbride的術(shù)式的基礎(chǔ)上，將拇短伸肌腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)內(nèi)移以強(qiáng)化其矯正效果，意在通過簡(jiǎn)單的操作步驟，在不干擾骨性結(jié)構(gòu)的前提下，提高手術(shù)成功率，降低復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 34例（59足），男 5例，女 29例；年齡31～65歲，平均47.6歲。雙足25例，單足9例。拇外翻角（hallux valgus angle，HVA）25～34°，平均 28.6°。 第一跖骨內(nèi)側(cè)骨贅形成合并拇囊炎26例（41足），骨贅形成無(wú)拇囊炎8例（18足）。所有患者均因疼痛影響行走而要求手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用改良Mcbride手術(shù)切口，即第一跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)縱弧形切口[2]，外側(cè)結(jié)構(gòu)松解和內(nèi)側(cè)骨贅切除及關(guān)節(jié)囊緊縮等均按Du Vries的改良Mcbride術(shù)式操作。然后距拇短伸肌腱于近節(jié)趾骨基底背外側(cè)止點(diǎn)處約0.5 cm切斷，將其于第一跖骨頭水平由外斜向內(nèi)穿過拇長(zhǎng)伸肌下趾背筋膜縫合固定于第一趾骨基底背內(nèi)側(cè)。術(shù)后以壓舌板將第一跖趾關(guān)節(jié)固定于矯正位3～4周。

2 結(jié) 果

本組共34例（59足），其中21例（37足）獲隨訪6～18個(gè)月。外形改善，拇外翻角由術(shù)前平均28°至術(shù)后隨訪時(shí)的平均17°。20例（36足）疼痛完全或大部分緩解，1例單足無(wú)改善且矯正度基本丟失。

3 討 論

拇外翻是一種慢性疾患，包括跖骨、籽骨和拇趾的復(fù)雜的第一序列解剖的進(jìn)行性結(jié)構(gòu)改變會(huì)影響到足的結(jié)構(gòu)和功能改變。到目前為止尚沒有通用的可接受的治療程序以供選擇。報(bào)道大約有超過150種矯正拇外翻的方法，而方法選擇失當(dāng)將導(dǎo)致矯正不足。手術(shù)中必須糾正關(guān)節(jié)的不對(duì)稱，矯正不足，特別是第一跖骨矯正不足常導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而第一跖骨截骨又可能使其短縮或背側(cè)成角而導(dǎo)致第一序列缺陷，進(jìn)而引起矯枉過正[1，3]。目前為多數(shù)學(xué)者所接受的術(shù)式無(wú)外乎適用于外翻程度較輕的軟組織手術(shù)和適用于外翻較重的骨性手術(shù)以及二者的結(jié)合，前者中的經(jīng)典且應(yīng)用最多的當(dāng)屬M(fèi)cbride及其各種改良術(shù)式，然而掌握不當(dāng)仍可致復(fù)發(fā)，為解決這一問題，筆者在研究了足部解剖的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了本術(shù)式，即在Du Vries的改良Mcbride術(shù)式的基礎(chǔ)上，附加一項(xiàng)簡(jiǎn)單的拇短伸肌止點(diǎn)移位手術(shù)，目的其一為加強(qiáng)Mcbride法的效果，其二也為因各術(shù)者操作偏差如外側(cè)松解不到位，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮不夠等導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。拇短伸肌起自附骨竇入口前方的附骨竇底和伸肌下支持帶，斜向前內(nèi)，移行為腱性部分后止于拇趾近節(jié)趾骨底背面[4]。拇短伸肌收縮時(shí)除可使拇趾背伸外還可使其外展。在拇外翻的病理演變過程中，隨著外翻程度的逐漸加重，會(huì)出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)的半脫位，拇短伸肌在其中起著什麼作用尚無(wú)明確定論，但當(dāng)拇外翻畸形已經(jīng)存在時(shí)，拇短伸肌則肯定可促使拇趾進(jìn)一步外展并向外側(cè)移位。以往有作者只將其切斷作為一種針對(duì)外翻的松解手段，不再做進(jìn)一步處理。筆者認(rèn)為將其內(nèi)移后在拇趾近節(jié)基底內(nèi)側(cè)重建止點(diǎn)后有以下優(yōu)點(diǎn)：第一可使拇趾內(nèi)收及內(nèi)移的力量得到加強(qiáng)而拮抗跖趾關(guān)節(jié)向外側(cè)的半脫位；第二可使外翻的拇趾獲得部分外旋的動(dòng)力而對(duì)抗其內(nèi)旋應(yīng)力；第三保留了其伸趾功能；第四不干擾跖趾關(guān)節(jié)，不改變第一序列的長(zhǎng)度。本組雖然例數(shù)不多，但隨訪結(jié)果顯示了較高的優(yōu)良率，簡(jiǎn)單易行，值得推廣。本組中1例術(shù)后效果不佳，矯正度丟失，分析原因應(yīng)與適應(yīng)證掌握不當(dāng)有關(guān)，復(fù)習(xí)其術(shù)前X線片顯示拇外翻角為35°，應(yīng)屬中重度拇外翻，則不適合采用本術(shù)式。

[1]李澤芹.拇外翻的手術(shù)治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（6）：658-659.

[2]董 中，唐英翰，張向光.骨科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.648.

[3]Wülker N.Failures of hallux valgus surgery[J].Orthopade,2011,40(5):384-391.

[4]高士濂.實(shí)用解剖圖譜[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985.263.