胰腺損傷的診療體會

鄭寶珍，倪家連，陳 中，牛秀峰

胰腺位于上腹部腹膜后深處，受傷機(jī)會少，但近年來其發(fā)生率有逐漸增高趨勢，主要為交通事故和高處墜落所致。胰腺損傷常具有合并傷多、術(shù)前漏診率高、病死率高及術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院1996-08～2010-08共收治胰腺損傷27例，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男 23例，女 4例；年齡 17～61歲，平均34歲。損傷原因：車禍傷17例，高處墜落傷5例，鈍器傷3例，刀刺傷2例。合并肝破裂7例，脾破裂8例，胃破裂2例，十二指腸破裂4例，小腸破裂3例，血?dú)庑?例，腦挫傷3例，骨折10例，伴有休克12例。根據(jù)1990年美國創(chuàng)傷協(xié)會AAST提出的胰腺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級3例，Ⅱ級10例，Ⅲ級9例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例。

1.2 診斷方法 本組27例術(shù)前均采取腹腔穿刺，17例查穿刺液淀粉酶，其中12例淀粉酶明顯升高，考慮有胰腺損傷。術(shù)前行CT檢查17例，10例報告胰腺腫大，胰腺周圍積液，網(wǎng)膜囊積液，術(shù)前診斷為胰腺損傷，陽性率為58.8%。18例行腹部B超檢查，3例考慮為胰腺損傷，陽性率為16.6%。1例遺漏傷，二次手術(shù)后發(fā)現(xiàn)胰腺損傷。13例剖腹探查確診。

1.3 治療方法 本組均經(jīng)手術(shù)治療。術(shù)中按先止血后修補(bǔ)的原則，先處理合并傷，然后探查胰腺，根據(jù)損傷情況分別進(jìn)行以下手術(shù)方式：徹底清創(chuàng)，止血后單純引流5例，胰腺縫合修補(bǔ)8例，胰體尾切除7例，胰體尾斷端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)5例，胰體斷端與胃吻合術(shù)1例，胰十二指腸切除術(shù)1例，以上手術(shù)均放置腹腔引流，2例術(shù)中行空腸造瘺。本組術(shù)后早期均給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN），25例預(yù)防性應(yīng)用了生長抑素。

2 結(jié) 果

本組治愈23例，術(shù)后胰瘺11例，經(jīng)引流后給予生長抑素治愈，腹腔感染6例；病死4例，病死率為14.8%，病死原因?yàn)槭а孕菘撕投嗥鞴俟δ芩ソ摺?/p>

3 討 論

3.1 診斷 目前對于胰腺損傷尚無特異性診斷指標(biāo)，有文獻(xiàn)報道腹腔穿刺或灌洗淀粉酶升高對胰腺損傷早期診斷有重要參考意義。本組腹腔穿刺液17例查腹腔液淀粉酶，明顯升高12例，占70.5%，與文獻(xiàn)報道類似[1,2]。本組術(shù)前B超檢查18例，僅3例考慮胰腺損傷，說明B超對胰腺損傷的診斷價值有限，其原因考慮為上腹部胃和橫結(jié)腸內(nèi)積液積氣，干擾了B超對胰腺的判斷。本組CT檢查陽性率為58.8%，與文獻(xiàn)報道相符[3,4]。國外文獻(xiàn)報道，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和磁共振膽胰管造影（MRCP）對胰管損傷較為敏感[5]?？紤]胰腺損傷多為急診，伴多發(fā)傷且病情較重，一般來不及采用這兩種檢查方法。胰腺為腹膜后位器官，位置深在，本組患者均為多發(fā)傷，術(shù)前確診為胰腺損傷者14例，占51.8%；漏診1例，其余均經(jīng)術(shù)中探查確診，因此強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中，凡遇到上腹部創(chuàng)傷患者在剖腹探查時應(yīng)按規(guī)范探查腹腔，不應(yīng)發(fā)現(xiàn)一個臟器損傷而遺漏其他臟器損傷。本組1例患者，以肝破裂行剖腹探查肝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后3 d出現(xiàn)腹膜炎，腹腔引流管引出較多血性滲液，淀粉酶達(dá)10 385 U/dl（索氏法），CT報告胰腺增大，邊界模糊，輪廓不清，網(wǎng)膜囊大量積液，考慮為胰腺損傷，再次剖腹探查見胰體尾斷裂傷，行胰體尾切除術(shù)?；颊咧斡鲈?。上腹部損傷患者剖腹探查時，如發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜皂化斑、橫結(jié)腸系膜或十二指腸血腫等應(yīng)仔細(xì)探查胰腺，防止遺漏胰腺損傷。因此筆者認(rèn)為腹腔穿刺液淀粉酶測定和CT聯(lián)合應(yīng)用可提高胰腺損傷的早期診斷率，術(shù)中仔細(xì)探查胰腺是防止遺漏胰腺損傷的重要措施。

3.2 治療 胰腺損傷的外科治療原則是止血、徹底清創(chuàng)及充分引流[5]。筆者按AAST1990年提出的胰腺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)對Ⅰ級、Ⅱ級損傷的患者，分別進(jìn)行了清創(chuàng)縫合和引流。本組Ⅲ級損傷患者6例，行胰體尾切除術(shù)，其中2例保脾成功。對于胰頭損傷的患者（Ⅴ級），往往合并其他臟器損傷，病情危重，此時不宜行較大手術(shù)，應(yīng)按創(chuàng)傷救治中“損傷控制”原則盡量簡化手術(shù)方式[6,7]，可分Ⅱ期甚至Ⅲ期手術(shù)，以挽救患者的生命。本組1例因胰頭毀損比較明顯，行胰十二指腸切除手術(shù)，終因傷情過重，最后死于失血性休克、多器官功能衰竭。本組1例肝破裂合并胰腺損傷，入院時B超和CT示肝腎隱窩及網(wǎng)膜囊少量積液，給予非手術(shù)治療4 d，網(wǎng)膜囊積液增多，行剖腹探查，術(shù)中見胰腺水腫明顯，易出血，行引流手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，經(jīng)2次手術(shù)治療，住院3個月治愈。

胰腺損傷手術(shù)的完成并不意味著治療的結(jié)束。在嚴(yán)重多發(fā)傷中，及時合理充分的營養(yǎng)支持是救治患者的重要環(huán)節(jié)，否則導(dǎo)致病情惡化，并發(fā)癥增多，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征。本組3例患者術(shù)后營養(yǎng)狀況差，發(fā)生胰瘺并發(fā)腹腔感染，死于多臟器功能衰竭。因此筆者認(rèn)為胰腺損傷患者術(shù)后常規(guī)給予TPN，對于Ⅱ級以上損傷患者，常規(guī)行術(shù)中空腸造瘺，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。另外有25例患者應(yīng)用生長抑素，療效滿意。筆者認(rèn)為胰腺損傷患者根據(jù)損傷程度可常規(guī)應(yīng)用生長抑素7～14 d，對預(yù)防胰瘺和全身炎癥反應(yīng)綜合征有重要意義。

總之，對于胰腺損傷應(yīng)早期診斷，術(shù)中仔細(xì)探查，選擇合適的手術(shù)方式，充分引流，加強(qiáng)營養(yǎng)，合理應(yīng)用生長抑素，控制感染，能夠降低胰腺損傷的病死率。

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