2微米激光前列腺切除拔管后排尿困難原因分析

施國君，于海易，郭旭光，韓家盛，王希友，李偉盛，孫 波，趙家敏

2微米激光系統(tǒng)是目前最新一代激光系統(tǒng)，具有汽化兼切割、組織損傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點，已應(yīng)用于前列腺切除術(shù)。筆者于2008-02開始采用此激光治療前列腺增生患者290例，絕大部分效果理想，但有10例患者在拔除尿管后即出現(xiàn)排尿困難，現(xiàn)報告如下并對原因進行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2微米激光前列腺切除290例，年齡55～90歲，平均71.3歲。均為有癥狀的前列腺增生患者，術(shù)前行直腸指檢、國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量評分、尿流率檢查、彩色超聲檢查和前列腺特異抗原等明確診斷。其中合并高血壓170例，冠心病70例，糖尿病38例，平時控制比較理想者9例，伴肺部疾病49例。術(shù)前均進行?？茣\和檢查，待病情穩(wěn)定后接受手術(shù)。

1.2 設(shè)備 德國LISA Laser Products OHG公司制造的RevoLix 2微米激光手術(shù)治療系統(tǒng)，最大功率 70 W，波長 2 013 nm，通過550 μm直射光纖傳輸能量，配套使用26F回流式激光手柄，沖洗液為生理鹽水。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者取截石位。沖洗液為生理鹽水，沖洗壓力為50～80 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。 連接好鏡體和光源，設(shè)定激光為連續(xù)波，功率70 W。直視下將激光切除鏡置入膀胱，了解尿道及精阜、前列腺增生、膀胱頸部及輸尿管口情況。一般在3、6、9點位置作標記，從6點處及兩側(cè)開始汽化切除前列腺中葉，然后切除左右葉，最后將前列腺尖部組織切除，深度盡量達到包膜。處理前列腺尖部時注意不要損傷括約肌，大部切除后如有殘留組織，可直接汽化切除。切除手法不同于電切術(shù)，一般有搖擺式和旋轉(zhuǎn)式動作，根據(jù)具體情況結(jié)合使用。手術(shù)結(jié)束后用沖洗器沖出前列腺組織，留置F18～22三腔氣囊尿管，一般沖洗1～2 d。

術(shù)后1、2個月電話隨訪，主要了解國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量、尿失禁、勃起功能障礙、逆行射精等情況，盡量說服患者行尿流率和超聲檢查。

2 結(jié) 果

290例患者手術(shù)均順利，絕大部分拔除尿管后排尿通暢出院，但有10例患者在拔出尿管后出現(xiàn)排尿困難。第2天均在腰麻下接受膀胱尿道鏡檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)殘余腺體2例、殘留切下的組織堵塞3例、組織炎癥水腫梗阻3例、不明原因2例。對于2例殘留腺體者再次行切除術(shù)，余8例繼續(xù)留置尿管3～30 d。再次拔除尿管后均排尿通暢。術(shù)后隨訪3～12個月，無嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

TURP一直被認為是外科治療癥狀性前列腺增生癥的“金標準”，但仍然有較高的手術(shù)并發(fā)癥[1]。隨著技術(shù)的發(fā)展，以后出現(xiàn)了釔鋁石榴石激光[2]和綠激光[3]治療前列腺增生，但由于種種原因，并沒有得到普及。RevoLix 2微米激光為最新一代的激光手術(shù)系統(tǒng)，于2007年首先應(yīng)用于臨床[4]。有脈沖和連續(xù)工作模式，最高功率為70 W，可以高效精確地切割組織并有顯著的凝固止血作用，應(yīng)用于輸尿管、尿道狹窄以及前列腺切除和膀胱腫瘤切除，具有同時汽化和切割組織、術(shù)中出血少、術(shù)后留置尿管時間短等優(yōu)點，國內(nèi)外已有多家醫(yī)院報道，取得了良好的臨床效果[5，6]。

然而，任何治療方法都非十全十美，在某種程度上都可能存在一定的并發(fā)癥。排尿困難乃是前列腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為8%～13%，原因有膀胱收縮功能不全、腺體殘留、膀胱頸部水腫、血塊和碎片等堵塞尿道，多為術(shù)前術(shù)后處理和手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)[7]，因此，必須加以重視。筆者2008-02始采用2微米激光治療前列腺增生患者290例，絕大部分臨床效果都很理想，但仍有10例患者在拔除尿管后即出現(xiàn)排尿困難。通過膀胱尿道鏡檢查，也發(fā)現(xiàn)排尿困難多為上述幾種原因。

3.1 膀胱收縮功能損害 有學(xué)者認為，導(dǎo)致TURP術(shù)后排尿困難的主要原因是膀胱的收縮功能不全而不是切除腺體不夠。在臨床工作中，常見的引起膀胱逼尿肌收縮功能損害的原因有脊髓損傷、神經(jīng)源性膀胱、糖尿病等，另外前列腺增生可以造成膀胱出口梗阻，至中后期可以引起繼發(fā)性逼尿肌收縮力下降或逼尿肌與括約肌協(xié)同失調(diào)，尤其是多次出現(xiàn)尿潴留的情況。所以在手術(shù)前要詳細詢問病史，盡量進行壓力-流率等檢查，避免不必要的手術(shù)。本文2例不明原因的排尿困難，尚不能完美地解釋。1例可能與術(shù)中操作時膀胱壓力過高導(dǎo)致暫時性膀胱收縮功能下降有關(guān)；另1例考慮術(shù)后排尿時疼痛、反射性引起尿道括約肌痙攣有一定關(guān)系。

3.2 前列腺組織殘留過多 國內(nèi)外學(xué)者普遍認為腺體殘留過多是TURP術(shù)后發(fā)生排尿困難的另一原因。大多數(shù)術(shù)者更多地是關(guān)注避免損傷括約肌、導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生，所以術(shù)中不愿徹底切除腺體，尤其是前列腺尖部組織，甚至留有活瓣樣組織。因此，應(yīng)該努力提高手術(shù)操作的熟練程度，切除尖部組織時要密切注意，結(jié)束前應(yīng)仔細檢查。本文2例患者均為開展手術(shù)早期技術(shù)不熟練時出現(xiàn)的，隨著技術(shù)的成熟，現(xiàn)已基本杜絕這種情況發(fā)生。

3.3 膀胱頸和尿道組織充血水腫 圍手術(shù)期的膀胱尿道感染，切除鏡鞘太粗，操作時間長，尿管留置不當(dāng)?shù)仍颍伎梢砸鸢螂最i部和尿道嚴重水腫，在拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難。所以術(shù)中置入操作鏡時動作應(yīng)輕柔，盡量減少鏡鞘的縱向和旋轉(zhuǎn)運動，努力提高手術(shù)操作的熟練程度；選擇粗細合適的尿管，留置時間不宜過久。筆者一般留置尿管3～4 d，對于個別充血水腫明顯的患者可能在拔除尿管后出現(xiàn)無法排尿，此時應(yīng)多留置幾天；另外，術(shù)前術(shù)后應(yīng)加強抗感染治療。

3.4 前列腺組織碎片等堵塞尿道 TURP術(shù)后的凝血塊或殘存在膀胱中的組織碎片和結(jié)石 （并發(fā)膀胱憩室者多易發(fā)生）偶爾會在患者排尿時阻塞尿道[7]，導(dǎo)致患者排尿中斷、排尿困難，甚至尿潴留。隨著排尿次數(shù)增多，組織碎片、血塊等多能排除體外，必要時應(yīng)行膀胱鏡檢查取出。因此，在手術(shù)結(jié)束時仔細沖洗，不可草草收工，最后在拔出鏡體時再次檢查，防止遺留組織，有些過大的組織塊用沖洗器難以抽吸出，往往需用電切圈或異物鉗夾取出。

[1]Rassweiler J，Teber D，Kuntz R，et al.Complication of transurethral resection of the prostate（TURP）-incidence，management and prevention[J].Eur Urol，2006，50（5）：969-980.

[2]Costello AJ，Bowsher WG，Bolton DM，et al.Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hyperplasia[J].Br J Urol，1992，69(7)：603-608.

[3]Wilson LC，Gilling PJ.From coagulation to enucleation:the use of lasers in surgery for benign prostatic hyperplasia[J].Nat Clin Pract Urol，2005，2(4)：443-448.

[4]Bach T，Hermann TR，Ganzer R，et al.Levolix vaporesection of the prostate:initial results of 54 patients with a 1-year followup[J].World J Urol，2007，25（3）：257-262.

[5]Fu WJ，Hong BF，Yang Y，et al.Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2-micron continuous-wave laser:prospective trial with 1-year follow-up[J].BJU Int，2009，103（3）：352-356.

[6]楊秀書，孫兆林，劉 軍，等.2μm激光前列腺切除術(shù)治療大體積前列腺增生的臨床觀察[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（5）：505－507.

[7]龐自力.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的原因分析[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（6）：401－404.