經(jīng)尿道等離子雙極汽化電切術(shù)治療高危前列腺增生癥

茍舉民，伯曉寧，黃明亮，劉家輝

筆者所在醫(yī)院2006-12～2009-12采用經(jīng)尿道前列腺等離子雙極汽化電切術(shù)（TUPKVP）治療高危前列腺增生癥（BPH）患者98例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例，年齡71～94歲，平均83.2歲；均有不同程度的排尿困難等下尿路梗阻癥狀，病程5～30年。除高齡因素外，合并有1種或多種較為嚴(yán)重的伴隨疾病。其中，伴發(fā)原發(fā)性高血壓者18例；冠心病者12例；冠心病并陳舊性心肌梗塞者9例；心律失常者12例；腦卒中后遺癥者10例；慢性阻塞性肺病12例；糖尿病者9例；泌尿系感染、膀胱結(jié)石者12例；腎功能不全者10例。本組98例術(shù)前均予以充分檢查，明確診斷，經(jīng)直腸指檢及彩超檢查提示前列腺增大，其體積約45～152 ml。并具備以下條件：國際前列腺癥狀評(píng)分 （IPSS）為（28.6±6.4）分，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）為（5.0±0.5）分，最大尿流率（Qmax）為（7.5±3.4） ml/s，殘余尿（RUV）量（201±38） ml；并排除神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸硬化癥、尿道狹窄、前列腺癌和膀胱憩室等疾病。

1.2 治療方法 入院后先請內(nèi)科相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行非手術(shù)治療，改善心、肺、肝、腎功能及全身營養(yǎng)狀況，待伴隨疾病病情穩(wěn)定后方可手術(shù)。手術(shù)采用Olympus雙極等離子汽化切割系統(tǒng)，電切功率140～160 W，電凝功率60～80 W。沖洗液為生理鹽水，低壓灌注，壓力為5.89 kPa（60 cmH2O）。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉后，經(jīng)尿道置入切割鏡，依序了解膀胱壁黏膜、雙側(cè)輸尿管開口位置、膀胱頸、尿道、精阜、前列腺各葉增生情況及膀胱頸至精阜的距離。先于5～7點(diǎn)自膀胱頸至精阜切出流出道深至包膜，然后依序分別切除左右側(cè)葉；若中葉增生明顯，則先將中葉切除后再分別切除兩側(cè)葉，最后切割前列腺尖部及修整切割創(chuàng)面。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等各項(xiàng)生命指標(biāo)，常規(guī)對(duì)手術(shù)超過1 h且血壓穩(wěn)定者，靜脈注射速尿20 mg。手術(shù)結(jié)束前對(duì)所有切割區(qū)域嚴(yán)格止血，以沖洗液變清淡為止。術(shù)畢進(jìn)行排尿通暢試驗(yàn)。留置F22三腔氣囊尿管。術(shù)后生理鹽水持續(xù)沖洗12～36 h，3～5 d拔除導(dǎo)尿管。部分患者術(shù)中進(jìn)行血?dú)夥治觯瑩?jù)情控制患者的液體入量。全部患者術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素，并使用鎮(zhèn)痛泵，同時(shí)對(duì)伴發(fā)的疾病作進(jìn)一步內(nèi)科治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

全部患者均安全完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間36～120 min，平均（76±20.6） min。 切除前列腺組織 18～76 g，平均（38.65±20.4） g；術(shù)中失血 40～180 ml，平均（145+26.5）ml。術(shù)中、術(shù)后均無低鈉血癥，無電切綜合征（TURS）發(fā)生。全部98例隨訪6～19個(gè)月，除6例3個(gè)月后出現(xiàn)尿流變細(xì)，經(jīng)數(shù)次尿道擴(kuò)張后漸緩解，余均排尿通暢。 IPSS 降到（6.83±3.6）分，QOL降至（1.0±0.5）分，Qmax 升至（18.6±2.8） ml/s，RUV降至（48.6±22.3）ml。 與術(shù)前相比，上述指標(biāo)均有顯著改善（P<0.05）。

3 討論

BPH患者年齡超過80歲或合并一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變及損害者，可屬高危BPH范疇[1]。由于高危BPH患者特殊的全身和局部生理、病理改變增加了治療的危險(xiǎn)性，如何進(jìn)行治療已成為臨床工作的一個(gè)難題。對(duì)于這類患者，既往多采用非手術(shù)治療或采用恥骨上膀胱穿刺造瘺治療,前者起效慢，后者易并發(fā)尿路感染、出血、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量。自20世紀(jì)80年代初以來，TURP一直被歐美認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但其并發(fā)癥亦隨著年齡的升高而增加，在70歲以上伴有心肺腦等疾病的高危BPH患者尤高。1994年單極汽化（TUVP）問世，部分彌補(bǔ)了TURP止血效果差和不能邊切邊凝的不足，拓寬了BPH電切適應(yīng)證[2]。但TUVP與TURP電切原理一樣，僅僅是由環(huán)狀電極改為鏟狀電極，同樣存在易切穿包膜和發(fā)生TURP綜合征的危險(xiǎn)，限制了其在治療高危BPH方面的應(yīng)用。

1998年英國Gyrus公司研制出等離子雙極汽化切割系統(tǒng)，其電切環(huán)同時(shí)具有工作電極和回路電極，其工作原理是電流通過工作電極與回路電極產(chǎn)生回路而釋放射頻能量，將導(dǎo)體介質(zhì)（生理鹽水）轉(zhuǎn)化為一圍繞電極的高聚焦等離子區(qū)，此等離子區(qū)是由高電離顆粒構(gòu)成，這些高速運(yùn)動(dòng)的電離顆粒具有足夠的能量將靶組織有機(jī)組織分子鍵打斷，其結(jié)果是靶組織融為基本分子隨即破碎[3]。此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床治療BPH與TURP、TUVP相比具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[4]：①低溫切割：切割時(shí)表面溫度40～70℃；②可穿透較淺的組織：使高頻電流只在局部形成回路，并不通過人體，所以熱穿透不深，能有效地防止閉孔神經(jīng)反射，大大地減少損傷前列腺包膜外的勃起神經(jīng)，減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生；③用生理鹽水沖洗，可防止前列腺電切綜合征的發(fā)生；④不需使用負(fù)極板，提高了安全性。本組高危BPH患者施行 TUPKVP，術(shù)后 IPSS、QOL、Qmax、RUV 等指標(biāo)與術(shù)前相比均有顯著改善,除6例3個(gè)月后出現(xiàn)尿流變細(xì)外，余無其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

通過本組98例筆者體會(huì)：①對(duì)于高危BPH患者必須高度重視圍手術(shù)期治療：術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，了解患者心、肺、腦、腎等重要器官的功能狀態(tài)，與內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師密切配合，根據(jù)病情制定個(gè)體化治療方案；②術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命指征、血氧飽和度、心電圖等，危重癥患者可行中心靜脈壓監(jiān)測，隨時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)檢測結(jié)果，予以相應(yīng)的處置；③熟練的手術(shù)技巧，有序快速的有效切割是手術(shù)成功的關(guān)鍵：術(shù)中首先要切除膀胱頸5～7點(diǎn)至精阜前列腺組織，尤其前列腺尖部組織要切除干凈，凸入膀胱內(nèi)的前列腺組織必須徹底切除，形成寬敞的流出道，方能有效的解除膀胱頸出口梗阻；如果術(shù)中病情穩(wěn)定可盡量切除更多的前列腺組織，以保證有效的手術(shù)效果；④術(shù)中要選擇等溫沖洗液（35～37℃），否則隨手術(shù)時(shí)間的延長，將導(dǎo)致中心體溫降低，組織耗氧量增加和相應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)變化，造成心臟應(yīng)激而加重其負(fù)擔(dān)影響手術(shù)甚至預(yù)后[5]；⑤TUPKVP所謂的的“包膜識(shí)別”功能使切割環(huán)在包膜、少量脫水組織表面切割時(shí)無等離子輸出，僅有電凝輸出，出現(xiàn)切割“打滑”現(xiàn)象，故臨近包膜時(shí)稍加用力即有切穿包膜的危險(xiǎn)，損傷周圍重要結(jié)構(gòu)。

雖然TUPKVP發(fā)生TURS的概率較少，但隨著手術(shù)時(shí)間的延長，部分液體仍可通過手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)入體內(nèi)，增加患者心血管負(fù)荷，引起一系列病理生理變化，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量控制在60 min之內(nèi)，對(duì)于前列腺巨大者不必強(qiáng)求徹底、完美地切除全部增生組織，僅形成寬敞通道即可。術(shù)后給予硬脊膜外腔持續(xù)鎮(zhèn)痛，可減少膀胱攣縮；保持大便通暢，加強(qiáng)抗感染治療，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，可有效的預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性出血。同時(shí)要加強(qiáng)護(hù)理，尤其要注意循環(huán)、呼吸系統(tǒng)方面出現(xiàn)的異常變化，使患者安全度過圍手術(shù)期。總之，TUPKVP治療高危BPH與其它治療方法相比，具有安全性高，損傷小，療效確切，是較為理想的手術(shù)方式。

[1]程曉東，叢 軍，施衛(wèi)國，等.高危前列腺增生癥經(jīng)尿道隧道法電切的可能性[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，10(2)：102-103.

[2]周 興，劉春曉，鄭少波.經(jīng)尿道前列腺汽化切割治療前列腺增生癥(附 560例報(bào)告)[J].中國內(nèi)窺鏡雜志，2000，6(1)：11.

[3]Botto H，Ledbret Barre P.Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device[J].J Endourol，2001，15(3)：313-316.

[4]楊 波，姜 心，周東言，等.經(jīng)尿道等離子體前列腺切割術(shù)治療前列腺增生150例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（7）：422-423.

[5]Pit MJ，Tegelaar RJ，Venema PL.Isonthemic irrigation during transurethral resection of the prostate：effect on peri-operative hypothermia， blood loss，resection time and patient satisfaction[J].Br J Urol，1996，78(1)：99-103.