32例躁動患者PICC置管的護(hù)理體會

袁俊香

(江蘇省江都市人民醫(yī)院九病區(qū),江蘇江都,225200)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1],近年來臨床應(yīng)用越來越廣泛,本院在神經(jīng)外科率先使用。由于神經(jīng)外科較多患者存在意識障礙及躁動,普通鋼針及留置針容易脫針,2009年1月～2010年1月,本院對32例神經(jīng)外科躁動患者早期進(jìn)行了置管,并采取了有效的護(hù)理,保證了治療的順利進(jìn)行,減輕了患者的痛苦,提高了護(hù)士的工作效率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者32例,男25例,女7例,年齡22～83歲,平均47歲。其中顱腦外傷26例,高血壓腦出血6例。

1.2 材料

均采用美國貝朗公司生產(chǎn)的5.0F PICC導(dǎo)管,洞巾包1只,可來福接頭1只,20 mL注射器2個,無菌手套2副,碘伏,棉簽,皮尺,彈力繃帶。

1.3 方法

置管前的告知:向家屬說明插管的目的及方法、費用,尤其說明患者不配合的特殊情況,征得同意后簽知情同意書。

患者的準(zhǔn)備:置管最好在使用脫水劑后進(jìn)行,躁動明顯者可使用鎮(zhèn)靜劑。

插管前的皮膚準(zhǔn)備及血管評估:對穿刺側(cè)上肢局部用溫水毛巾擦凈。通常選用健側(cè)(躁動側(cè)),這樣不易自行拔管。首選貴要靜脈,因為貴要靜脈相對直而短、靜脈瓣膜少,置管容易成功。其次為正中靜脈,因為解剖學(xué)位置特殊,應(yīng)盡量避免在頭靜脈穿刺[2]。為保證穿刺成功,穿刺前應(yīng)至少選擇2條靜脈備用[3]。

插管時的體位:患者平臥于床上,請助手協(xié)助擺體位及肢體的約束。插管側(cè)手臂外展90°,將患者頭偏向同側(cè)并貼近肩部。

測量置管長度:置管長度為穿刺點至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后向下至第三肋間[4]。

操作步驟:消毒穿刺點周圍10 cm范圍的皮膚兩遍后,戴手套,鋪洞巾建立無菌區(qū)。助手在穿刺點上方10 cm外結(jié)扎止血帶,穿刺插管鞘成功后抽出針芯,送入PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管在達(dá)到測量長度后抽出導(dǎo)絲,用肝素鹽水沖洗管道,接可來福,穿刺點用一2 cm×2 cm的小紗布壓迫按壓10 min后予透明敷貼覆蓋,外加一彈力繃帶包扎壓迫穿刺處。

1.4 置管后的護(hù)理

穿刺點出血的護(hù)理:患者躁動肘部活動后容易導(dǎo)致穿刺局部出血。通常在將導(dǎo)管送入預(yù)定的長度拔出導(dǎo)絲后立即在局部按壓止血,一般需按壓10 min以上[5]。然后采用一2 cm×2 cm的8層紗布覆蓋,外貼透明敷貼再加彈力繃帶加壓包扎。透明膜便于觀察滲血。24 h后更換敷貼,拆除彈力繃帶。如滲血較多,繼續(xù)予彈力繃帶加壓包扎,必要時用云南白藥局部外敷。行加壓包扎期間,觀察穿刺側(cè)肢體有無水腫,并及時調(diào)整松緊度。

預(yù)防導(dǎo)管脫出及液體滲漏的護(hù)理:躁動患者肢體活動過度會使導(dǎo)管滑脫,同時會使穿刺針眼增大,發(fā)生液體滲漏。對患者的意識情況、合作程度等及時作出評估。對躁動患者采取約束措施,加強(qiáng)看護(hù)。將外露導(dǎo)管呈“S”型用兩張敷貼固定,并加強(qiáng)導(dǎo)管末端的再固定。翻身時注意避免管道的牽拉折曲,加強(qiáng)對導(dǎo)管的重點交接班,檢查導(dǎo)管的留置刻度、穿刺點有無滲液。發(fā)現(xiàn)貼膜固定不牢靠時及時更換貼膜,更換貼膜時手法輕穩(wěn)、正確,順著導(dǎo)管方向由下向上撕去貼膜,以免將導(dǎo)管拔出[6]。

防止導(dǎo)管堵塞的護(hù)理:躁動患者輸液管道易脫落,應(yīng)使用與可來福接頭配套的螺口輸液器,使連接比較牢固,減少了輸液器與可來福接頭脫出的機(jī)會,翻身后應(yīng)及時檢查理順管道,以免受壓扭曲。正確封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵所在[7]。掌握正確的封管方法,用可來福帽正壓封管,0.9%的生理鹽水10～20 mL或者50～100 U/mL肝素鹽水正壓封管,針筒順時針扭轉(zhuǎn)90°即可注入,注入后逆時針旋轉(zhuǎn)90°即可退出[8]。如輸注液體為甘露醇、營養(yǎng)液、血漿等黏滯性藥物后,則應(yīng)先用生理鹽水沖管,再用肝素鹽水封管。此外,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心,及時巡視病房及時更換液體,密切觀察輸液速度及通暢度。

防止導(dǎo)管源性感染發(fā)生的護(hù)理:操作者在操作前應(yīng)洗手,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。操作中避免污染導(dǎo)管,術(shù)后24 h更換貼膜1次,如無滲血以后可5 h更換1次。用碘伏徹底消毒穿刺點及周圍外露導(dǎo)管,消毒范圍大于3M貼膜面積。每周更換可來福接頭。每日輸液時嚴(yán)格消毒,其范圍包括可來福接頭的后端及周邊。注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛。必要時拔管,作導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)。

2 結(jié) 果

本組置管32例中,有2例穿刺點出血較多,采取護(hù)理措施后停止。有1例由于陪護(hù)人員大意,患者將導(dǎo)管拔出,其余均達(dá)到了治療周期,無其它置管并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

PICC導(dǎo)管為躁動患者建立了一條安全、有效的靜脈治療通道。躁動患者四肢隨意運動的幅度、強(qiáng)度很大,普通穿刺和應(yīng)用靜脈留置針常常易腫脹脫落,一次治療最多可能要穿刺十幾針,PICC導(dǎo)管留置在血管內(nèi)的長度很長,不易脫出。置入PICC導(dǎo)管避免了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦,減少了護(hù)士的工作量,提高了護(hù)士輸液的工作效率[9-10]。PICC還具有留置時間長、感染率低等特點[11-13],提高了患者對護(hù)理人員的滿意度,促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧。但由于PICC為深靜脈置管技術(shù),其操作本身也有一定的危險性及并發(fā)癥[14-15],而且躁動患者由于本身存在的意識障礙,不能積極配合的因素,極易造成置管期間導(dǎo)管堵塞、脫出甚至斷裂等潛在性危險,故對此類患者早期即置管,以免血管破壞過多才想起置管,而增加置管難度。要對置管患者家屬進(jìn)行詳盡的講解,取得置管前后的配合。加強(qiáng)護(hù)士的慎獨精神及嚴(yán)肅認(rèn)真工作態(tài)度,及時巡視病房,及時發(fā)現(xiàn)處理安全隱患,從而最終達(dá)到PICC置管躁動患者的安全有效的輸液管理。

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