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    宮腔鏡在絕經(jīng)后婦女常規(guī)方法取節(jié)育器失敗后的應(yīng)用

    2011-04-13 02:01:04史雙宏謝燕萍郭社珂
    實用老年醫(yī)學(xué) 2011年4期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    史雙宏 謝燕萍 郭社珂

    隨著我國人口的老齡化,絕經(jīng)后婦女取出宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)數(shù)量的增加,常規(guī)方法取IUD失敗的病例也隨之增多。IUD斷裂、殘留是取器中比較嚴重的并發(fā)癥。對斷裂、殘留的IUD,如盲目地用取環(huán)鉤或血管鉗等試取,不但不易成功,反而會造成子宮損傷,如出血、穿孔、感染等,增加病人痛苦及并發(fā)癥治療費用。宮腔鏡則可使之在直視下進行,使斷裂、殘留的IUD取出變得簡捷、確切、安全。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧2004年9月至2010年9月我院及外院門診絕經(jīng)后婦女常規(guī)方法取IUD失敗患者,宮腔鏡檢查確診并取出斷裂、殘存節(jié)育器55例。年齡50~78歲,平均(58.3±2.6)歲。置器時間19~34年,平均置器(26.5±1.7)年。絕經(jīng)時間4~29年,平均(16.1±1.8)年。前次取器原因:絕經(jīng)后陰道流血26例,體檢后咨詢要求取出11例,因行CT、MRI檢查要求取器7例,診刮前取器6例,宮腔積液、積膿擴宮頸管加取器各2例,宮腔積血擴宮頸取器1例。取IUD失敗1次47例,一次術(shù)中更換2名及以上醫(yī)師5例,試取2次3例。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前準備:術(shù)前詳細詢問放置、前次取器情況。先行婦科檢查、白帶常規(guī)檢查,術(shù)前查乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病抗體。B超檢查子宮大小,確定IUD的存在、位置及其與子宮壁的關(guān)系,重點了解IUD嵌頓入子宮肌層的深度及距子宮漿膜層的距離。手術(shù)前晚陰道后穹窿放置米索前列醇200 μg,軟化宮頸。前次宮腔操作與本次宮腔鏡手術(shù)時間間隔≥1周。排除手術(shù)及藥物禁忌,術(shù)前說明手術(shù)目的,方式,術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況,知情同意后施術(shù)。

    1.2.2 手術(shù)方法:采用德國Wolf宮腔檢查鏡及其異物鏡系統(tǒng)。自動膨?qū)m泵,介質(zhì)0.9%氯化鈉注射液,壓力120~150 mmHg,流速 260 ~ 300 ml/min[1]。先行宮腔鏡檢查,根據(jù)宮腔鏡檢查情況決定取出方法,鏡下找到斷裂、殘留IUD的宮腔游離端,將異物鉗經(jīng)宮腔鏡操作孔放入宮腔。直視下夾住IUD的游離端,持續(xù)、均勻用力向外牽拉并與宮腔鏡一起退出宮頸。若一段植入較深、附著力較大,則在宮頸外口可見拉直的節(jié)育器時,換用血管鉗等交替夾持緩慢均勻用力將其全部抽出。如為兩端均在肌層內(nèi),則夾持宮腔內(nèi)可視部分。如宮腔鏡下只看到少部分IUD、異物鉗不易鉗夾或與宮腔粘連,宮腔鏡定位后,用刮匙刮除局部子宮內(nèi)膜或分離粘連使宮腔內(nèi)可見IUD暴露出≥3 mm可供異物鉗夾持即可夾取出,必要時術(shù)中B超監(jiān)護。取出后再行宮腔鏡檢查了解宮腔情況,觀察創(chuàng)面,無活動性出血術(shù)畢。

    2 結(jié)果

    55例均經(jīng)宮腔鏡確診,一次性取出。手術(shù)時間4~15 min,平均(7.7±3.4)min,術(shù)中出血0~5 ml。前次取環(huán)失敗導(dǎo)致所有病例術(shù)前、術(shù)中均有不同程度恐懼、擔憂等情緒。55例均為惰性金屬單環(huán)節(jié)育器,其中斷裂31例,部分殘留24例。術(shù)后B超或X線平片確診子宮肌層無殘留。術(shù)后陰道少量流血1~5 d。無術(shù)后宮腔感染、腹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥。此外3例(不在該組統(tǒng)計中),宮腔鏡下未見IUD,異位于子宮膀胱窩左側(cè)1例,經(jīng)腹腔鏡確診取出,異位于子宮底與大網(wǎng)膜包裹粘連1例和異位于左闊韌帶1例,經(jīng)開腹手術(shù)取出,合并婦科病變行全子宮加雙附件切除術(shù)。

    3 討論

    節(jié)育器能避孕,也有一定不良反應(yīng),使用期限和絕經(jīng)后6月至1年應(yīng)及時取環(huán)的道理[2]。也有部分婦女認為無不適,懼怕取環(huán)時的痛苦不想取環(huán)。本組病例平均年齡達(58.3±2.6)歲,置IUD平均年限達(26.5±1.7)年??梢娺@一問題值得關(guān)注。

    絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退,體內(nèi)雌激素水平下降,子宮萎縮變小使IUD嵌頓[3],植入肌層,甚至異位于盆腔、腹腔。宮頸萎縮變硬,宮頸口、宮頸管狹窄,粘連,使IUD取出困難,加之置器時間過長,質(zhì)量下降,致使常規(guī)應(yīng)用取環(huán)鉤鉤取IUD發(fā)生IUD斷裂,部分取出困難時基層醫(yī)師常剪去拉出宮頸外口的IUD使IUD殘留的發(fā)生率增高。婦科醫(yī)師應(yīng)重視對絕經(jīng)后婦女用常規(guī)方法取IUD的難度和積極的術(shù)前準備措施。避免這類并發(fā)癥的出現(xiàn)。

    宮頸85% ~90%是由纖維構(gòu)成,膠原纖維為其主要成分[4]。絕經(jīng)后宮頸萎縮,強行擴張宮頸行宮腔鏡手術(shù),不僅會增加患者痛苦,甚至宮頸裂傷出血,增加感染等。國內(nèi)報道不少應(yīng)用米索前列醇來軟化宮頸的方法[4-5]。米索前列醇是前列腺素E1衍生物,刺激宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶,從而降解膠原纖維,軟化宮頸,使宮頸具有彈性,順應(yīng)性增高,易于機械擴張。使宮腔鏡手術(shù)易于施行。本組病例手術(shù)前晚陰道后窟窿放置米索前列醇片200 μg,對于過度緊張、恐懼患者術(shù)前30 min肌注強痛定100 mg。4例宮頸軟化不滿意者行利多卡因?qū)m頸局部麻醉后行宮頸擴張術(shù)。所有患者均一次手術(shù)成功取出斷裂、殘留的IUD。

    對常規(guī)方法取出IUD失敗者,應(yīng)尋找取IUD失敗的原因,并明確留存IUD的形態(tài)、位置,不應(yīng)盲目操作,以免加重取出難度或意外損傷[6]。基層醫(yī)生醫(yī)療設(shè)備有限,常用X線、B超了解 IUD情況,X線只能顯示IUD是否在盆腔內(nèi),不能準確判斷IUD與宮腔、宮壁的關(guān)系,更不能顯示IUD在宮腔內(nèi)的形態(tài)。B超能提示IUD在宮腔內(nèi)的位置及其與子宮壁的關(guān)系,但不能明確提示IUD在宮腔內(nèi)的形態(tài),只有宮腔鏡可直視IUD在宮腔內(nèi)的狀況,做到一目了然,并可治療。對于術(shù)前B超提示植入肌層者行術(shù)中B超監(jiān)護,評估植入肌層的深度及子宮漿膜外的情況,動態(tài)觀察和監(jiān)護鏡下取器。

    宮腔鏡既是檢查確診IUD異常,判斷IUD斷裂、殘留的好工具,又是常規(guī)方法取IUD失敗后的補救性治療措施??山鉀Q用傳統(tǒng)方法無法解決的疑難病例,并減少盲目操作的不良后果,值得臨床推廣普及。

    [1]夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2003:51-73.

    [2]高英.絕經(jīng)后婦女保?。跩].實用老年醫(yī)學(xué),2006,20(6):367-369.

    [3]曲秀平,夏蓓.老年婦科疾病538例臨床分析[J].實用老年醫(yī)學(xué),2009,23(2):140-142.

    [4]王芳,張建玲,潘展鵬,等.自制藥物推助器放置粉末狀米索前列醇在絕經(jīng)后婦女取IUD中的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(2):120-121.

    [5]劉婭,葉景仙.米索前列醇用于絕經(jīng)后取IUD86例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4):239-240.

    [6]史雙宏,盧明.宮腔鏡下取出宮內(nèi)斷殘節(jié)育器60例分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(7):86.

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