兒童咳嗽變異性哮喘136例臨床分析*

張美英 劉艷芬 蘇 博

(泰山醫(yī)學院附屬萊蕪醫(yī)院小兒科，山東 萊蕪 271100)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma CVA)是一種不典型哮喘，是以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀的一種特殊類型支氣管哮喘[1]。因為不伴有喘息，并且與多種因素相關，所以其診斷和治療在臨床上有一定的特殊性。下面對136例兒童咳嗽變異性哮喘病因進行相關因素分析，并將診治情況進行總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

136例CVA患兒來自我科哮喘病門診，均符合文獻1診斷標準，其中男91例(66.91%)，女45例(33.09%)；3～6歲96例(70.59%)，～9歲28例(20.59%)，～12歲12例(8.82%)。136例患兒均以反復咳嗽為主要表現(xiàn)，病程2～10個月，以夜間和/或清晨咳嗽為著95例(69.85%)，白天刺激性干咳41例(30.15%)，78例(57.35%)伴有活動后咳嗽加重，所有病例均無喘息、胸悶及呼吸困難，肺部聽診正常，X胸片示96例(70.59%)雙肺紋理增粗，余未見異常；外周血常規(guī)檢驗，嗜酸性粒細胞比率增高42例(30.88%)。所有病例中63例病初或發(fā)病期間有過發(fā)熱，抗感染治療后熱退，咳嗽有好轉，但經久不愈。

1.2 方法

(1)全部病例均填寫CVA相關因素問卷調查，包括患兒發(fā)病季節(jié)與誘因，臨床表現(xiàn)，居室裝修情況，被動吸煙史，家族及個人過敏史等，隨機對50例患兒行支氣管激發(fā)試驗，對個人過敏體質者62例行皮膚過敏原點刺實驗。(2)全部患兒確診后給予抗哮喘治療，治療方法為口服順爾寧，≥4歲患兒給予沙美特羅/替卡松粉吸入劑(50/100vg)每晚一次吸入，4歲以下患兒配以儲霧罐吸入丙酸氟替卡松吸入氣霧劑每晚一次，吸入后漱口；過敏體質者聯(lián)合服用氯雷他定，感染者加服抗生素，治療4周和12周時，分別進行療效評價，評價標準為：臨床控制：2周內咳嗽完全消失；有效：2～4周咳嗽明顯好轉，仍偶有咳嗽；無效：12周后咳嗽無好轉或加重或多次反復。

2 結 果

2.1 CVA發(fā)病相關因素

本組患兒以3～6歲年齡組發(fā)病為多，男孩多于女孩。發(fā)病季節(jié)以季節(jié)交替時多見，主要為夏秋和冬春季節(jié)交替時多發(fā)，共107例(78.68%)，2～3月和9～11月為多發(fā)月份。發(fā)病誘因中反復呼吸道感染83例(61.03%)，為主要誘因，寒冷空氣刺激19例，劇烈活動或情緒受強烈刺激15例，食物6例，家庭裝修4例，被動吸煙4例，無明顯誘因5例。家族和/或個人過敏史者共81例(59.56%)，其中家族中1，2級親屬中有過敏史48例(59.26%)，親屬有哮喘史17例，過敏性鼻炎10例，其他6例；本人屬過敏體質62例(45.59%)，其中過敏性鼻炎22例，嬰兒期有濕疹20例，蕁麻疹8例，有兩種或兩種以上過敏性疾病12例，過敏原點刺實驗一種或以上物質陽性40例(64.52%)。

2.2 診斷情況

有46例(30.52 %)確診前被診斷為反復上呼吸道感染、支氣管炎，口服或靜脈使用抗生素并口服止咳化痰藥物治療，咳嗽無好轉。13例被診斷為慢性咽炎，2例診斷為夜間胃-食管返流。以夜間和/或清晨咳嗽為著95例(69.85%)，白天刺激性干咳41例(30.15%)，共78例(57.35%)伴有活動后咳嗽加重，所有病例均無喘息、胸悶及呼吸困難，肺部聽診正常，X胸片示96例(70.59%)雙肺紋理增粗，余未見異常。外周血常規(guī)檢驗，嗜酸性粒細胞比率增高42例(30.88%)。對62例個人過敏體質行皮膚過敏原點刺實驗至少有一種或以上陽性者33例(53.23%)。136例中任取50例行支氣管激發(fā)試驗，其中44例陽性(88%)，支氣管舒張劑診斷性治療45例，有效43例(95.56%)。

2.3 治療結果

136例患兒給予抗哮喘治療，首選沙美特羅/替卡松粉吸入劑(50/100μg)或丙酸氟替卡松吸入氣霧劑(125μg)吸入，聯(lián)合口服順爾寧治療，過敏者加服氯雷他定抗過敏，4周時，咳嗽癥狀消失65例，明顯改善20例，12周時，咳嗽癥狀消失90例，好轉33例，無效13例，總有效率90.6%。

3 討 論

小兒咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為主要癥狀的一種潛在形式的支氣管哮喘[2]。其發(fā)病機制與典型哮喘相同，是以氣道非特異性炎癥及氣道高反應性為特征[3]，氣道病理改變表現(xiàn)為炎癥細胞浸潤、小血管充血、滲出，支氣管粘膜下肥大細胞活化，引起嗜酸性粒細胞聚集和支氣管粘膜上皮損傷，上皮細胞脫落，神經末梢暴露，對各種刺激的敏感性增加[4],所以臨床上引起長期反復咳嗽，且夜間、晨起和活動時咳嗽發(fā)生率明顯增高，因此采取支氣管激發(fā)實驗或擴張實驗對診斷咳嗽變異性哮喘具有重要價值。本研究顯示本病病史、家族及個人過敏史對診斷CVA很重要，對反復呼吸道感染且反復咳嗽應用抗生素治療效果不佳時，應想到本病，吸入支氣管擴張劑和糖皮質激素，口服白三烯受體阻滯劑和抗過敏藥物治療有效，對臨床診斷兒童咳嗽變異性哮喘有意義。

本研究對確診的136例兒童進行相關因素分析，男孩多于女孩，并以3～6歲年齡段發(fā)病率為高，這與患兒的免疫功能有關，此年齡段也易發(fā)生過敏性疾病。

發(fā)病季節(jié)以夏秋交替和冬春交替時多發(fā)，氣候驟變是患兒上呼吸道感染的主要誘因，反復上呼吸道感染作為咳嗽變異性哮喘的主要誘因，提示病毒可能作為過敏原誘發(fā)咳嗽變異性哮喘。有證據(jù)表明病毒感染是炎癥反應的一種佐劑，且能通過增強氣道炎癥方式促進氣道損傷的發(fā)展[5]，上呼吸道病毒感染可激發(fā)人類氣道高反應性，病毒性感染可能促進哮喘的早期表達或增加后來發(fā)生哮喘的危險性[6]。另外兒童咳嗽變異性哮喘與家族史和個人過敏史密切相關，進一步說明本病的重要特征是氣道高反應性。室內裝修、被動吸煙等周圍環(huán)境因素污染，對呼吸系統(tǒng)的損害也不可忽視。劇烈活動或情緒受強烈刺激是部分患兒的發(fā)作誘因，推斷是在氣道高反應性的基礎上，迷走神經緊張性過高的結果。

兒童咳嗽變異性哮喘以長期咳嗽，抗生素治療無效，抗哮喘治療有效以及有個人或/和家族過敏史，并有一定的誘發(fā)因素，氣道高反應性為其診斷要點[7]。在支氣管哮喘的診斷中，病史、過敏史和誘發(fā)因素是關鍵，肺功能及激發(fā)試驗對明確診斷最有價值，只是年齡較小的不適合應用。皮膚點刺實驗檢測過敏原陽性率在有個人過敏史患兒中占64.52%，在136例研究患兒中只占29.41%，陽性率不高，但陰性也不能否認診斷。應用支氣管舒張劑診斷性治療對于判斷該病在臨床上具有很大的實用價值，因為國外報道約30%的CVA最終發(fā)展為典型哮喘[8]，國內文獻報道約有50%CVA患者會發(fā)展為典型哮喘[9]，早期干預可避免或減少其發(fā)展為典型哮喘的機率。提高對本病診斷的認識，可避免誤診，早期干預治療，可降低哮喘的患病率，對兒童健康成長有重大意義。

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