我的臨床筆談（十一）

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肥胖原來是避孕惹的禍

秦女士是我的鄰居，自北京工業(yè)大學(xué)碩士畢業(yè)后分配到一家民營企業(yè)工作，有一個(gè)幸福的家庭，兒子已三歲了，丈夫在外企供職，工作十分忙碌，經(jīng)常出差。為了避孕，秦女士選擇服用避孕藥的方法。自從服用這些避孕藥物后，秦女士的月經(jīng)逐漸不正常，體重也逐漸上升。秦女士采用節(jié)制飲食及鍛煉的方式來控制體重，但是沒有取得任何效果，幾個(gè)月后體重仍在增長，為此秦女士十分苦惱。一天，秦女士到我家和我愛人聊天時(shí)談到了她的苦惱。我愛人是醫(yī)生，經(jīng)過細(xì)致了解，建議她不要應(yīng)用避孕藥物避孕，可以采取其他方式避孕。自從秦女士停用避孕藥物，采取其他方式避孕后，她的月經(jīng)也正常了，體重也慢慢減輕了。

筆者通過這個(gè)案例體會(huì)到，愛美是每一位女性的優(yōu)良品質(zhì)，反映出女性的精神面貌。對于一位事業(yè)有成、家庭美滿的女性來講，保持優(yōu)美的身材更是其夢寐以求的事情。已經(jīng)生育過的身體健康的女性，如果發(fā)生肥胖伴月經(jīng)異常，那么肥胖往往不是由飲食習(xí)慣引起，多考慮是內(nèi)分泌紊亂所致。對于一部分女性來講，避孕藥物可以引起內(nèi)分泌紊亂及月經(jīng)紊亂，部分女性由此可以體重增加，所以避孕藥物對于每一位女性來講并非都能適應(yīng)。因此，建議孕育女性選擇避孕方式時(shí)，應(yīng)充分考慮自身的健康，到醫(yī)院找婦科醫(yī)生，在婦科醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的避孕方式。

了解病史有助于對疾病的正確判斷

李師傅66歲，已經(jīng)第三次因胸痛住醫(yī)院了，前兩次住其他醫(yī)院曾做過冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，顯示冠狀動(dòng)脈管壁光滑，未見狹窄病變。做過平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性、心肌核素顯像示心肌下壁及外側(cè)壁心肌缺血。又因?yàn)槔顜煾禑o糖尿病、高血壓、心肌病及心臟瓣膜病等疾病，因此外院一直按心臟X綜合征診斷及治療。此次入院后仍按心臟X綜合征診斷及治療。一天，家屬找我希望此次住院能明確診斷病情。家屬告訴我，近年來，患者十分痛苦，因?yàn)樾赝矗燥埳倭?，看著患者日益消瘦下去，家屬十分著急。我告訴家屬下午我抽時(shí)間去看患者。下午見到患者時(shí)，要求他把發(fā)病的前后經(jīng)過詳細(xì)告訴我?；颊哒f他在一年前參加朋友婚宴，飲白酒三兩，并在進(jìn)餐過程中突感胸骨后脹痛，以胸骨下端部位明顯，疼痛向左胸及左肩背部放射，歷時(shí)近10余分鐘，伴有頭暈、心悸、腹脹、返酸、胃灼熱等不適，隨即到附近醫(yī)院就診。測血壓120/80mmHg，做心電圖大夫講有心肌缺血，診斷為冠心病，予以消心痛、丹參片治療。爾后每進(jìn)食即感胸骨后脹痛，并向左胸及左肩背部放射，停止進(jìn)食后胸痛逐漸緩解。從此患者對吃飯產(chǎn)生了懼怕心理，不敢吃包子、大餅等食品，吃稀飯、面條好一些。因此有的醫(yī)生還認(rèn)為他患了精神抑郁癥，曾給他服用過抗抑郁癥的藥物。近年來，患者感到十分苦惱，體重由74公斤下降至53公斤。隨即患者給我一系列他胸痛時(shí)做的心電圖，均顯示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.05mv，伴T波低平。此時(shí)不知不覺已到病人開飯的時(shí)候了，我向配餐員要了兩個(gè)包子，要求患者吃下去。患者服后不久感胸骨后脹痛，疼痛逐漸加重，并向左胸及左肩背部放射，呈持續(xù)性劇痛，伴心悸、氣短、大汗、不能平臥，平臥位感胸骨后疼痛加劇，坐起稍好轉(zhuǎn)，做心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.05mv，伴T波低平，給硝酸甘油含服，胸骨后痛有所緩解。隨后我告訴家屬及病人，患者患的是食道方面的疾病，不是心臟病，隨即安排做消化道上部胃腸造影。上部胃腸造影示膈肌上方食道下端4cm處后左上方可見約1cm管腔，鋇劑順其流入空腔，此腔約5cm×5cm大小，并有液平，胃及十二指腸未見異常。后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后隨訪病人情況良好，吃飯無胸骨后疼痛發(fā)生，多次做心電圖正常。

這個(gè)案例提示我們：了解病史是十分重要的，有時(shí)對疾病的診斷起到關(guān)鍵性的作用，因此臨床基本功的訓(xùn)練是至關(guān)重要的，在臨床實(shí)踐中過分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，往往不利于對疾病的診斷。食道源性胸痛屬非心源性胸痛常見類型。食道源性胸痛與進(jìn)食有關(guān)，胸痛時(shí)用抗心肌缺血藥物效果差，而且胸痛隨體位變化而變化。這些重要的臨床特點(diǎn)恰恰是食道憩室的主要臨床特征。