阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)并發(fā)癥的防治

安增喜，李筱勇，吳艷華

近年來，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的手術(shù)治療得到廣泛開展，但是手術(shù)并發(fā)癥特別是重癥患者手術(shù)并發(fā)癥時有發(fā)生，如不能高度重視將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。Kezirian等[1]報道懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）住院患者病死率為0.2%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%。2003-01～2010-05筆者所在醫(yī)院共手術(shù)治療OSAHS患者225例，就其圍手術(shù)期并發(fā)癥分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 筆者所在醫(yī)院2003-01～2010-05經(jīng)手術(shù)治療的OSAHS患者225例，其中男207例，女18例；年齡19～59歲，年齡中位數(shù) 41歲。 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.1～38.7 kg/m2平均28.8 kg/m2，所有患者均有夜間打鼾、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡、乏力、晨起頭痛和記憶力差等臨床表現(xiàn)，采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀對所有患者術(shù)前行多導(dǎo)睡眠檢測儀（PSG）檢測，診斷符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組2009年標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）14.5～108.2次/h，平均 49.9次/h。

1.2 治療方法 225例患者中全麻手術(shù)172例，局麻手術(shù)53例。手術(shù)方式：懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）30例，保留或部分保留懸雍垂的UPPP 195例。其中UPPP聯(lián)合鼻腔、鼻竇手術(shù)20例，UPPP聯(lián)合舌骨懸吊術(shù)4例，聯(lián)合舌根部分切除術(shù)2例。

2 結(jié) 果

圍手術(shù)期發(fā)生急性呼吸道梗阻3例，均為全麻手術(shù)，手術(shù)結(jié)束麻醉清醒后在手術(shù)室拔除氣管插管后，患者立即窒息，經(jīng)面罩加壓給氧，胸廓按壓及地塞米松靜脈注射等治療措施后呼吸困難解除。發(fā)生原發(fā)性較嚴(yán)重出血7例，出血量100～1 800 ml，其中6例為舌根、扁桃體下極處出血，1例為扁桃體上極，全部出血患者均經(jīng)電凝和縫扎止血成功。發(fā)生暫時性腭咽關(guān)閉不全1例。

3 討 論

OSAHS圍手術(shù)期并發(fā)癥主要有急性呼吸性梗阻，術(shù)后嚴(yán)重出血，腭咽關(guān)閉不全、閉鎖，心腦血管意外，切口感染等。特別是急性呼吸道梗阻和術(shù)后嚴(yán)重出血要引起高度重視，處置不當(dāng)會引起嚴(yán)重后果甚至死亡[3]。對高危患者術(shù)前行正壓通氣治療糾正缺氧和行氣管切開術(shù)是必要的。由于OSAHS患者上氣道阻塞導(dǎo)致的缺氧和窒息往往可發(fā)生在患者意識不清醒的條件下，患者由于長期反復(fù)缺氧刺激，尤其是術(shù)前重度低氧患者，大腦皮層對缺氧刺激極度遲鈍，甚至無掙扎意識就因血氧過低直接進入腦水腫昏迷和死亡。手術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的風(fēng)險最大，因為該時期患者咽腔水腫較為嚴(yán)重，同時全麻后存在部分呼吸抑制和鎮(zhèn)靜藥物的作用。手術(shù)后拔除氣管插管的時機主要取決于患者的清醒程度，在這一點上手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師要取得共識。本文發(fā)生的3例急性呼吸道梗阻均發(fā)生于拔管過早，由于OSAHS患者意識是否清醒，決定了氣道擴張肌的張力，在咽腔沒有機械性梗阻和活動性出血的前提下，意識完全清醒后拔管是比較安全的，必要時進入ICU監(jiān)護放置口咽通氣道，或行氣管切開術(shù)。

術(shù)后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。本組7例全部為原發(fā)性出血，且出血部位大多在舌根、扁桃體下極處，此處視野暴露及處置均較困難，預(yù)防出血的主要措施應(yīng)為術(shù)中妥善止血，徹底縫扎。術(shù)后一旦發(fā)生出血，局麻處置因疼痛患者一般不能配合，全麻處置增加手術(shù)風(fēng)險，止血方法一般應(yīng)采取電凝和縫扎等。

嚴(yán)防心腦血管意外，主要是術(shù)前對OSAHS患者進行系統(tǒng)正確的評估及妥善預(yù)防措施。由于近年來已采用保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)，術(shù)后發(fā)生鼻咽返流和腭咽關(guān)閉不全的情況已很少或不再發(fā)生，但對于瘢痕體質(zhì)的患者要慎重處理。

總之，對于OSAHS患者特別是高?；颊哌M行系統(tǒng)正確的術(shù)前評估及處理、正確選擇手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中妥善處理、術(shù)后嚴(yán)密觀察、及時處理都是十分重要的。

[1]Kezirian EJ,Weaver EM,Yueh B,et al.Incidence of serious complications after uvulopalatopharyngoplasty.Laryngoscope,2004，114：450-453.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：95-96.

[3]樊兆民，何明強.全麻行懸雍垂腭咽成形術(shù)死亡1例.臨床耳鼻咽喉雜志，1993，7：112-113.