胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征的診治體會

孫甫蘭，陳 驍，錢錦華

術(shù)后胃癱綜合征 （postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）亦稱胃功能性排空障礙，是腹部手術(shù)后、特別是胃手術(shù)后常見的并發(fā)癥，處理較棘手。正確地診斷和治療PGS，能夠減輕患者的痛苦，縮短病程，避免盲目再手術(shù)。筆者所在醫(yī)院近年來診治PGS 14例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院自1993-09～2009-09行胃大部切除術(shù)后發(fā)生胃癱綜合征14例；男9例，女5例；年齡41～82歲，平均70.2歲。其中胃癌行根治術(shù)B-Ⅰ式吻合3例，B-Ⅱ式吻合6例；胃十二指腸潰瘍行胃大部分切除B-Ⅰ式吻合1例，B-Ⅱ式吻合3例；胃良性腫瘤行胃大部切除B-Ⅱ式吻合1例。14例均于手術(shù)后4～6 d恢復(fù)腸鳴，有肛門排氣，停止胃腸減壓，進食流質(zhì)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)后1～2 d出現(xiàn)上腹部飽脹不適，惡心嘔吐，頑固性呃逆，無明顯腹痛，食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或不含有膽汁。吐后癥狀暫時緩解，胃腸減壓抽出液體800～2 600 ml/d。查體：上腹部飽滿，無腸型及蠕動波，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，未及包塊，可聞及振水音，腸鳴音減弱或消失。

1.2 診斷及治療方法 14例胃癱患者均行上消化道稀鋇或38%泛影萄胺造影檢查，發(fā)現(xiàn)殘胃擴張，殘胃蠕動消失，長時間觀察造影劑僅呈線狀或漏斗狀通過吻合口，胃排空障礙。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)大量液體潴留，吻合口和胃黏膜充血水腫，殘胃蠕動差，但胃鏡鏡頭均能順利通過吻合口進入腸道，輸出袢通暢。14例胃癱患者明確診斷后均采用保守治療。①嚴(yán)格禁水、禁食，持續(xù)胃腸減壓并輔以高滲鹽水洗胃；②維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；③給予腸外營養(yǎng)支持，補充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，糾正負氮平衡；④應(yīng)用小劑量激素減輕吻合口水腫；⑤應(yīng)用促胃動力藥物，避免使用鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿藥物等。

2 結(jié) 果

14例胃癱患者經(jīng)上述治療后均獲得成功，于1周內(nèi)恢復(fù)4例，2周內(nèi)恢復(fù)4例，3周內(nèi)恢復(fù)3例，4周內(nèi)恢復(fù)2例，5周內(nèi)恢復(fù)1例，均痊愈出院。

3 討 論

關(guān)于PGS的診斷目前還有很多爭論，國際上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)多采用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①經(jīng)一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留，特別是固體食物潴留；②胃引流量多于800 ml/d，并且持續(xù)10 d以上；③無明顯水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；④無引起胃癱的基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、甲狀腺功能減退等；⑤沒有應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史。本組14例均符合上述要求，其癥狀及檢查證實為術(shù)后胃癱綜合征，但務(wù)必要完全排除引起胃潴留的器質(zhì)性疾病。

該病的確切病因尚不清楚，目前認為可能與以下因素有關(guān)：①去神經(jīng)化：胃部手術(shù)切斷迷走神經(jīng)后，近端胃的容受性舒張功能喪失，遠端胃研磨食物的蠕動性收縮減弱，導(dǎo)致小腸異位起搏電活動增多，引起胃竇壓力波和十二指腸慢波分離，使固體食物潴留相延長；②重建消化道的術(shù)式：劉風(fēng)林等[2]認為BillrothⅡ式較BillrothⅠ式發(fā)病率明顯增高，可能的原因是BillrothⅠ式的胃腸道通路、胃腸功能的協(xié)調(diào)更符合術(shù)前的生理狀態(tài)，BillrothⅡ式由于膽汁胰液大量流入殘胃致胃內(nèi)環(huán)境改變，使殘胃充血水腫，炎癥加重；③基礎(chǔ)疾病：手術(shù)前營養(yǎng)不良，低蛋白血征，高齡等均為GPS的高危因素；④精神神經(jīng)因素：精神極度緊張導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，可以影響胃排空[3，4]；由于患者對手術(shù)及預(yù)后思慮過多，精神處于極度緊張狀態(tài)，或術(shù)后疼痛腹脹等刺激，產(chǎn)生較強的應(yīng)激反應(yīng)，引起植物神經(jīng)功能紊亂，不僅可以通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元來抑制胃蠕動，還可以通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細胞膜上的αβ受體結(jié)合，抑制平滑肌細胞收縮，導(dǎo)致胃腸排空延遲[5]。

該病屬功能性病變而非機械性梗阻，明確診斷后應(yīng)采用非手術(shù)治療。一旦發(fā)生術(shù)后胃癱綜合征，即應(yīng)做好長期治療的準(zhǔn)備。非手術(shù)治療措施包括：①耐心向患者及其家屬解釋病況，建立治療信心，消除緊張情緒，克服恐懼心理；②嚴(yán)格禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓并輔以高滲鹽水或普魯卡因洗胃可減輕胃黏膜和吻合口水腫，促進胃張力恢復(fù)；③補液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；④予以空腸置營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)或全胃腸外營養(yǎng)支持治療，補充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素、電解質(zhì)，糾正負氮平衡；⑤應(yīng)用地塞米松減輕吻合口水腫；⑥胃腸道動力藥物的應(yīng)用有良好的效果，如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利，肌內(nèi)注射或經(jīng)胃管注入。經(jīng)上述方法治療2～3周胃癱癥狀仍無好轉(zhuǎn)者，可通過胃鏡適當(dāng)刺激胃壁，部分患者胃癱可以得到緩解，對胃大部分切除術(shù)后胃癱綜合征只有在上述保守治療均無明顯效果，在診斷上又不能完全排除機械性梗阻因素者才考慮再次手術(shù)探查。

[1]莫劍忠，袁耀宗，鄒多武.消化糸功能性和動力障礙性疾病[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005.345-347.

[2]劉風(fēng)林，秦新裕.根治性胃大部分切除術(shù)后胃癱綜合征的回顧性研究[J].中華胃腸外科雜志，2002，5（4）：245-248.

[3]王 東，譚 廣，鞏 鵬，等.胃大部分切除術(shù)后胃癱綜合征的治療[J].中國普通外科雜志，2006，15（2）：157-159.

[4]盧國慶，靳亞勛，趙文彬，等.腹部手術(shù)后胃癱綜合征24例診治分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（3）：411-413.

[5]付茂松.手術(shù)后胃癱綜合征的診治現(xiàn)狀與展望[J].華西醫(yī)學(xué)，2005，20（2）：380.