雙Endobutton技術治療RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位

錢 臣,趙金坤,石 巖

(江蘇省常州市武進人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213017)

肩鎖關節(jié)脫位是臨床上一種常見肩部運動損傷,常因重物直接壓傷肩部或跌倒時肩部著地受傷,臨床對肩鎖關節(jié)脫位多采用Rockwood分型,脫位程度以RockwoodⅢ型[1-2]為多,通常需要手術治療。目前臨床上手術治療方法較多,臨床療效也不盡相同,本院自2011年2月～2011年7月采用雙Endobutton鋼板(施樂輝公司生產(chǎn))重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位8例,療效滿意現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者8例,其中男 5例,女 3例,年齡 30～77歲,平均48.5歲。致傷原因:各種原因所致摔傷6例,重物壓傷如車禍傷2例。受傷至手術時間為3～7 d。

1.2 手術方法

臂叢麻醉下,患者取平臥位,患肩墊高,沿鎖骨遠段上方弧形切口,從鎖骨遠1/3至肩鎖關節(jié)。游離鎖骨上面及前緣,行骨膜下分離,清除鎖骨外側(cè)端及肩鎖關節(jié)間隙內(nèi)破碎軟骨盤,探及斷裂的喙鎖韌帶,顯露喙突,去除阻礙復位的因素,復位肩鎖關節(jié)后取2.5 mm克氏針臨時固定,維持肩鎖關節(jié)復位,于喙突上方對應的鎖骨上前中1/3處鉆4.5 mm孔,再于喙突上表面中心垂直鉆直徑4.5 mm孔,測量復位肩鎖關節(jié)后的喙突下緣至鎖骨上緣的距離,以選用合適長度Endobutton鋼板。選擇帶絆環(huán)Endobutton鋼板,用3根2號Ethibond線穿Endobutton鋼板的第1號和第4號孔,第4根Ethibond線放置于Endobutton絆環(huán)頂端。用一細鋼絲從鎖骨上緣經(jīng)鎖骨骨孔穿過喙突骨孔將Endobutton鋼板袢環(huán)上的第4根線引出鎖骨上4.5 mm骨洞,同時將3根2號Ethibond線引出喙突骨孔,拔出克氏針,下壓鎖骨遠端并于袢下緣穿過另一Endobutton鋼板并引線穿該鋼板2、3號孔打結(jié)固定,完成錐狀韌帶的重建,于鎖骨上第1個洞的外側(cè)1 cm處鉆一個2.5 mm的孔徑,將從喙突骨孔處引出的3根2號Ethibond線穿過2.5 mm骨洞打結(jié)收緊,完成斜方韌帶的重建,至此完成喙鎖韌帶的重建并同時修復肩鎖關節(jié)囊。

1.3 術后功能鍛煉

患者于術后第2天即行肩關節(jié)指導鍛煉,1～2周后即可進行日?；净顒?。

1.4 療效評定標準

按照Karlsson標準[3]定療效。A級:不痛,有正常肌力,肩關節(jié)可自由活動,X線片顯示肩鎖關節(jié)解剖復位,或半脫位其間隙<5 mm;B級:微痛,肩關節(jié)活動輕度受限,肌力中度,肩關節(jié)活動范圍在90°～180°,X線片顯示肩鎖關節(jié)間隙在5～10 mm;C級:疼痛,夜間加劇,肌力不佳,肩關節(jié)在任何方向活動度均<90°,X線片顯示肩鎖關節(jié)仍脫位。

2 結(jié) 果

8例均獲隨訪,隨訪時間1～5個月,平均3個月,按照Karlsson標準,8例均為A級,無1例發(fā)生感染、肩關節(jié)活動障礙及再脫位。

3 討 論

肩鎖關節(jié)脫位是運動創(chuàng)傷中一種常見的疾病,多由直接暴力所致,其發(fā)生率占全身骨折脫位的4.4%～5.98%[4-5]。肩鎖關節(jié)由肩峰與鎖骨外端構成,是一個微動而不穩(wěn)定的關節(jié),其內(nèi)有關節(jié)軟骨盤,肩鎖關節(jié)是一個平面關節(jié),可做各方向的微動運動。喙鎖韌帶連接于肩胛骨喙突與鎖骨下面,喙鎖韌帶由斜方韌帶和錐狀韌帶構成,喙鎖韌帶是維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關系,保持肩鎖關節(jié)在上下方向穩(wěn)定的重要結(jié)構,在肩胛帶的功能中起著重要的作用,因此修復喙鎖韌帶對治療肩鎖關節(jié)脫位有重要意義。對于RockwoodⅢ型脫位[6],多伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂及其周圍軟組織的損傷,必須采用手術復位治療。目前臨床上采用的手術方法較多,包括克氏針內(nèi)固定、喙鎖拉力螺釘固定、鎖骨鋼板內(nèi)固定等,但各種手術方式療效有較大爭議,各有優(yōu)缺點?？耸厢樆蜞规i間加壓螺釘固定固定了肩鎖關節(jié),但在一定程度上限制了肩鎖關節(jié)的微動,從而導致內(nèi)固定失敗,且這2種方法引起肩關節(jié)僵硬,疼痛等并發(fā)癥也較為常見,臨床應用受限[7]。近幾年來鎖骨鉤鋼板允許肩鎖關節(jié)存在一定的微動,已逐漸成為治療肩鎖關節(jié)脫位的最佳選擇。

鎖骨鉤鋼板的療效明顯優(yōu)于克氏針及喙鎖間加壓螺釘,而臨床隨訪發(fā)現(xiàn)術后部分患者肩部有疼痛不適或異物感,影響肩關節(jié)的外展和內(nèi)旋,個別患者術后不適癥狀很明顯,強烈要求拆除內(nèi)固定,主要由于鎖骨鉤鋼板的鉤端插入肩峰下后,使肩峰下間隙內(nèi)容積增加,在肩關節(jié)外展及上舉過程中,岡上肌腱在肩峰下方滑動易與鎖骨鉤發(fā)生碰撞、摩擦而產(chǎn)生異物或疼痛感。因此它仍不能作為治療肩鎖關節(jié)脫位的金標準[8-9]。肩鎖關節(jié)脫位治療的關鍵是復位和維持復位。只要可能都應修補喙鎖韌帶,但由于喙鎖韌帶長度僅約1.2 cm,修復極為困難,但可以給予重建?，F(xiàn)有的重建方法種類繁多,一般沒有解剖重建,或者有解剖重建的但是移植強度不夠。但本研究分別在鎖骨上和喙突下放置Endobutton鋼板并以袢將其連接,重建喙鎖韌帶錐狀部分,再利用喙突下的Endobutton鋼板1、4號孔穿過的 3根 2號Ethibond線收緊打結(jié)于鎖骨外側(cè)骨洞,固定后重建喙鎖韌帶的斜方部分,增加了冠狀面的穩(wěn)定性。術中再縫合修補肩鎖韌帶,保證肩鎖關節(jié)水平面的穩(wěn)定愈合,且不會切斷和破壞三角肌及斜方肌的附著部分,有效地重建了肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性。術后應注意早期功能鍛煉恢復。

手術中本研究需注意:①應暴露清楚術中喙突的定位,正確判斷喙突的邊緣,以便確認導針的進針方向,導針的方向應朝向喙突上表面中心處,以取得最佳的固定效果,爭取喙突表面定位一次成功,否則容易引起骨洞擴大影響鋼板固定效果,特別是老年人骨質(zhì)疏松,容易導致手術失敗;在喙突上表面鉆孔時在喙突下緣用骨膜剝離子保護下方的腋動脈和臂叢神經(jīng),防止損傷胸膜導致氣胸。②在重建錐狀韌帶時,在袢下緣與鎖骨表面之間插入另一塊Endobutton鋼板時可以先拔出克氏針,用骨膜剝離子頂住鎖骨遠端向下壓,有利于插入第2塊鋼板。③懸吊帶袢鋼板時術者用手觸摸喙突下鋼板,確認鋼板位置正確,完全頂住喙突骨質(zhì),防止滑脫。采用雙Endobutton鋼板技術較其它方法操作相對復雜,但通過學習完全可以熟練掌握,并且術后早期患者即可行肩關節(jié)的功能鍛煉,促進關節(jié)功能的恢復。Endobutton鋼板為鈦合金材料,也不妨礙術后CT或MRI檢查,鋼板外形細小,植入體內(nèi)基本無異物感且生物相容性較好,不用取出,避免了二次手術,因此應用雙Endobutton鋼板技術是治療RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的理想方法。

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