腎癌伴腔靜脈癌栓住院患者的健康教育及護(hù)理體會(huì)

鄭 秋

(南京醫(yī)科大學(xué)一附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京,210029)

腎癌是最常見(jiàn)的腎臟腫瘤,近來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。腎癌的生物學(xué)行為復(fù)雜多變,其預(yù)后差別極大,常有侵襲、累及腎血管系統(tǒng)的特點(diǎn),尤其是腎靜脈常被侵犯形成癌栓,癌栓進(jìn)而發(fā)展生長(zhǎng)累及下腔靜脈、肝靜脈以至擴(kuò)展至右心房[1]。這種瘤栓相當(dāng)獨(dú)特,大多沿腔靜脈延伸而不累及靜脈壁[2]。腎癌伴腔靜脈癌栓的發(fā)病率為4%～10%[3]。過(guò)去認(rèn)為腎癌伴腔靜脈癌栓形成已失去了手術(shù)時(shí)機(jī),預(yù)后很差。而近期的研究發(fā)現(xiàn),若腫瘤沒(méi)有侵犯淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,根治性腎切除同時(shí)取盡腔靜脈癌栓,5年生存率可達(dá)25%～57%[4]。因此,對(duì)于沒(méi)有明顯轉(zhuǎn)移征象的腎癌患者應(yīng)積極手術(shù)治療。但高位腔靜脈癌栓取出,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大且術(shù)前及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。2006年2月～2010年8月,本科先后收治19例腎癌合并腔靜脈癌栓患者,均手術(shù)成功,康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組19例腎癌伴腔靜脈癌栓患者,其中男12例,女 7例;年齡42～ 68歲,平均 56歲;病灶位于右腎11例,左腎 8例,無(wú)雙側(cè)同時(shí)患病者;病程1～18個(gè)月,平均6個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿、腰痛,2例于左腰區(qū)可捫及包塊,1例左精索靜脈曲張伴下肢輕度水腫。所有病例術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床上依據(jù)癌栓近心端在下腔靜脈內(nèi)所處的解剖位置,可將下腔靜脈癌栓分為4型[6-7]:腎靜脈型(Ⅰ型),癌栓在腎靜脈開(kāi)口上不超過(guò)2 cm;肝下型(Ⅱ型),癌栓距腎靜脈開(kāi)口大于2 cm,但未超過(guò)肝門(mén)水平;肝內(nèi)型(Ⅲ型),癌栓超過(guò)肝門(mén)水平,但在橫隔以下;隔上型(Ⅳ型),癌栓超過(guò)橫隔水平,可達(dá)右心房?jī)?nèi)。在本組病例中,Ⅰ型7例,行根治性腎切除加腎靜脈切開(kāi)取癌栓術(shù);Ⅱ型8例,行根治性腎切除加肝下腔靜脈癌栓取出術(shù);Ⅲ型4例,行根治性腎切除加肝內(nèi)腔靜脈癌栓取出術(shù)。所有病例均采用經(jīng)腹途徑。手術(shù)均獲得成功,患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 患者教育

全面了解患者的病史及現(xiàn)有的心理狀況,做詳細(xì)記錄,制定相應(yīng)的教育措施。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的普及,各種疾病相關(guān)的信息在網(wǎng)絡(luò)上均可搜索到,多數(shù)患者在確診后都通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解到該疾病的相關(guān)信息,產(chǎn)生了較重的心理負(fù)擔(dān),情緒低落,對(duì)治療和手術(shù)的效果缺乏信心,擔(dān)心術(shù)后影響生活質(zhì)量,縮短壽命及經(jīng)濟(jì)承受能力等諸多問(wèn)題,產(chǎn)生恐懼、憂(yōu)郁甚至絕望等不良情緒,家屬也非常緊張。護(hù)理人員必須以高度的責(zé)任感和良好的服務(wù)態(tài)度及時(shí)掌握患者的心理動(dòng)態(tài),做好心理疏導(dǎo),積極與患者和家屬溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系。

在術(shù)前,通過(guò)向患者講明手術(shù)經(jīng)過(guò)、手術(shù)治療的效果及已獲成功病例,鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合手術(shù)治療和護(hù)理。另一方面也要向其說(shuō)明疾病的嚴(yán)重程度和手術(shù)的難度、危險(xiǎn)性以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,取得家屬的理解和支持。除一般教育外,由于癌栓容易脫落形成栓子,造成重要臟器梗塞甚至猝死,因此,術(shù)前讓患者臥床休息,保持大便通暢,避免情緒激動(dòng),減少活動(dòng)量。在術(shù)后,護(hù)理人員在積極護(hù)理的同時(shí),與醫(yī)生配合,多次向患者講明手術(shù)已獲成功,為患者做操作時(shí)細(xì)心、耐心,并經(jīng)常守護(hù)在患者身邊。經(jīng)過(guò)我們的努力,患者增強(qiáng)了信心,主動(dòng)積極配合治療護(hù)理。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

向患者及參與護(hù)理的家屬說(shuō)明手術(shù)后置入各種管道的作用及需配合的事項(xiàng),協(xié)助醫(yī)生作好各項(xiàng)術(shù)前檢查,明確患者的體質(zhì)情況,鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食,糾正貧血和低蛋白血癥;控制原有呼吸道及泌尿系統(tǒng)炎癥,指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉,嚴(yán)格戒煙,積極改善心肺功能,以減少危險(xiǎn)因素;保持大小便通暢,臥床進(jìn)行排便鍛煉;手術(shù)前常規(guī)徹底清潔皮膚及皮膚準(zhǔn)備,做青霉素皮試,備血800～1 500 mL,手術(shù)前12 h禁食,6 h禁水,手術(shù)前晚肥皂水灌腸,術(shù)晨肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。

2.3 術(shù)后護(hù)理

臥位、活動(dòng)及飲食:術(shù)后當(dāng)天及當(dāng)晚應(yīng)臥床,次日病情及血壓平穩(wěn)后可取半臥位。術(shù)后24 h禁食,靜脈輸液以利尿并維持水電解質(zhì)平衡。待患者胃腸功能恢復(fù)后,根據(jù)病情依次從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食。少量多餐,以高蛋白、高維生素、高熱量、低脂易消化的食物為宜,忌食生冷刺激性食物。腎功能正常,無(wú)并發(fā)高血壓、水腫患者,應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水,以達(dá)到自行沖洗腎臟的目的。

術(shù)后出血的護(hù)理:腎癌根治術(shù)加腔靜脈切開(kāi)取癌栓后可致廣泛出血,術(shù)前有肝功能損害和凝血功能不全手術(shù)中止血不徹底可引起出血,常發(fā)生于術(shù)后24～72 h[8]。護(hù)理中著重于:①持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度,隨時(shí)注意血流動(dòng)力學(xué)和心律的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;②保持引流管通暢,注意引流液顏色、性質(zhì)和量,記錄1次/h,如連續(xù)引流量超過(guò)200 mL/h且外觀(guān)為血性,或8 h引流量超過(guò)400 mL以上,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞:因患者下腔靜脈內(nèi)已形成癌栓,腫瘤可破壞靜脈內(nèi)膜,取栓時(shí)亦可造成靜脈內(nèi)膜損傷,故術(shù)后即可發(fā)生深靜脈血栓,進(jìn)而引起肺栓塞。除遵醫(yī)囑使用抗凝劑外,在病情允許的情況下,應(yīng)鼓勵(lì)患者早期活動(dòng),活動(dòng)采取循序漸進(jìn)原則,依次為在床上進(jìn)行四肢屈伸運(yùn)動(dòng)、床上坐位、床旁坐位、床邊活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)護(hù)士陪伴在患者身邊,密切觀(guān)察有無(wú)胸痛、氣急、發(fā)紺、胸悶、窒息感等癥狀,以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化。

引流管及尿管護(hù)理:引流管應(yīng)妥善固定,防止受壓、扭曲、脫落,保持通暢。經(jīng)常擠壓引流管,防止血液凝固堵塞,導(dǎo)致引流不暢;翻身時(shí)注意避免牽拉引流管,防止脫出,同時(shí)向患者及家屬講明引流的重要性和注意事項(xiàng),以取得配合。保持尿管通暢,記錄尿量及尿色,如術(shù)后少尿、無(wú)尿或排出大量血尿,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

術(shù)后感染的護(hù)理:主要包括肺部感染及尿路感染。由于手術(shù)創(chuàng)口大,傷口疼痛,患者翻身困難、懼怕咳嗽,易并發(fā)肺部感染;術(shù)后需留置尿管,易于細(xì)菌入侵形成逆行感染。針對(duì)形成感染的原因,作者的經(jīng)驗(yàn)是預(yù)防為主,術(shù)后協(xié)助翻身拍背,鼓勵(lì)及指導(dǎo)患者有效咳嗽,給予霧化吸入2～3次/d,以利及時(shí)清除呼吸道分泌物;對(duì)置有導(dǎo)尿管患者,清潔尿道口2次/d,每天更換尿袋,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,防止泌尿道逆行感染;加強(qiáng)全身支持、抗炎治療,在治療中要使用抗生素并保證處于有效濃度。

術(shù)后疼痛的護(hù)理:由于腎癌根治術(shù)+腔靜脈癌栓取出術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大,多數(shù)患者術(shù)后均有疼痛主訴。為減輕疼痛,術(shù)后應(yīng)采取正確的體位,避免傷口受壓,可讓患者向健側(cè)側(cè)臥,使手術(shù)側(cè)向上,妥善固定傷口引流管,防止?fàn)坷?、扭?局部傷口滲血多時(shí)要及時(shí)更換敷料,咳嗽時(shí)用手按壓傷口,減少?gòu)埩?。同時(shí)給予精神安慰和心理疏導(dǎo),疼痛重者可遵醫(yī)囑給予止痛劑。

2.4 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)要向患者詳細(xì)交待有關(guān)注意事項(xiàng),耐心介紹疾病的自我護(hù)理方法,并指導(dǎo)患者及家屬觀(guān)察病情變化;指導(dǎo)患者掌握合理營(yíng)養(yǎng)的飲食要求,以清淡、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多維生素為主,保證供給足夠的熱能營(yíng)養(yǎng)素,而且營(yíng)養(yǎng)均衡,食物要做到合理加工烹飪,養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣;3個(gè)月內(nèi)以少量的有氧運(yùn)動(dòng)為宜,運(yùn)動(dòng)15～30 min/次,1～2次/d,并且循序漸進(jìn)至機(jī)體能耐受;戒煙限酒,保持樂(lè)觀(guān)的心情;定期復(fù)查,每3～6個(gè)月復(fù)查B超、CT、腎功能和胸片等,慎用有腎毒性藥物。

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